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流脑个案调查表 流脑个案调查表 PAGE PAGEPAGE 3 流脑个案调查表 流行性脑脊髓膜炎病例个案调查表 表 号：流调 表－1 制表单位：河南省卫生防疫站 制表日期：1999年6月 1．编号 a．病例编号 b．调查日期 c．调查单位 d．调查人 2．基本情况 a．病人姓名 b．性别 c．民族 d．出生日期（公历） e．如无出生日期，年龄 f．居住情况 g．病人详细住址 h．家长姓名 i．.家长工作单位 j．.病例报告单位名称 k．报告单位级别 l．.病例报告日期 m. 发病日期 n．就诊日期 o．住院日期 p．出院日期 q．是否接触过流脑病人 1）如是，接触程度 r．流脑菌苗接种史 1）如有，接种次数 2）接种依据 3）最近一次接种日期 s．即往疾病史 1）如有，何种疾病 t．就诊前用药史 1）如有，用何药物： 2）用药天数  年 月 日 1.省级站 2.地级站 3.县级站 1．男 2．女 年 月 日 岁 月 1．散住 2．集体（托幼、学校） 3．流动人口