儿童社区获得性肺炎管理指南.pptVIP

抗病原微生物治疗(抗生素疗效评估 ) 初始治疗48h后应做病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗生素疗效评估的主要依据。 初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化均视为无效，届时应重新评估肺炎的诊断，确诊肺炎、初始治疗无效者可能是: 初选抗生素未能覆盖致病菌或抗生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药； 也要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫低下或免疫缺陷可能； 最后要警惕有无医源性感染灶存在于体内。要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查【B-】。 第六十二页，共105页 抗病原微生物治疗(关于抗生素序贯治疗法SAT） ?抗生素序贯治疗法（sequential antibiotic therapy，SAT）在CAP治疗方面有良好的推广前景， SAT是指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途径）给予2～3d抗生素，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素。 SAT实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换。在我国当前，SAT可以减少1日1次静脉滴注β内酰胺类抗生素（除头孢曲松外）的不妥当用法；也是顺应医疗市场的举措，可以降低医疗费用。 注意：改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗【D】。 第六十三页，共105页 抗病原微生物治疗(病毒性肺炎的病因治疗 ） 支持疗法、对症疗法和加强护理等在病毒性CAP的治疗中仍居重要地位，特异性病毒感染病因治疗显得滞后，有肯定疗效的抗病毒药物也较少。 重点介绍流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒等的病因治疗。 第六十四页，共105页 病毒性肺炎的病因治疗(流感病毒?） 金刚烷胺（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine）是M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。 金刚烷胺剂量5mg/（kg.d），最大剂量不超过150mg/d，分2次口服，疗程5～7d；金刚乙胺在儿童无足够使用经验。这类药物可引起中枢神经系统副作用，如焦虑、头晕、共济失调等，高浓度时还可致幻觉和惊厥，毒副作用及近年出现的耐药问题使其在儿科的应用受到限制。 扎那米韦（zanamivir）和奥斯他韦（oseltamivir）是神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。我国批准奥斯他韦可用于流感病毒的病原治疗。 儿童口服奥斯他韦2mg/（kg.次），每天2次，连服5d。强调在发病后36～48h内用药，否则疗效不佳。儿童口服奥斯他韦耐受性好，最常见的副反应是轻度恶心和呕吐，要警惕可能引起的精神障碍等不良反应。 第六十五页，共105页 病毒性肺炎的病因治疗(呼吸道合胞病毒?） 三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑）治疗重症RSV感染的有效给药途径是雾化吸入，国外推荐以20mg/ml浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少12h，疗程3～7d，可以缓解喘憋，降低病毒排泄量。也有将浓度提高至60mg/ml，每次持续吸入2h，每天吸入3次，疗程3～7d。目前尚无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是效的。 高RSV中和抗体滴度的静脉用免疫球蛋白（RSV intravenous immunoglobulin ， RSV-IVIG)治疗RSV肺炎，剂量1.5～2.0g/kg，1次静脉滴注；也有推荐用RSV-IVIG吸入疗法，0.05g/（kg.次），吸20min，间歇30～60min再吸入1次。由于RSV-IVIG系血液制品，存在可能的交叉感染和血容量增加等危险，还可能引起发热和血饱和度下降等副作用，加之价格昂贵，故一般仅用于感染RSV的高危婴幼儿。高危婴幼儿指有严重先天性心脏病（包括肺动脉高压）、支气管肺发育不良及其它慢性肺疾病、免疫功能低下或免疫缺陷或正在使用免疫抑制剂的患儿、孕周：﹤35周的早产儿以及患有其它严重疾病者。 RSV单克隆抗体（palivizumab）是抗RSV的人源单克隆IgG抗体，可以特异性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇，阻止病毒融入细胞和和胞体的形成，其抗RSV效应优于RSV－IGIV，而且是合成制剂，故不存在血源传播感染的危险性。美国儿科学会（AAP）推荐对上列高危婴幼儿可给予Palivizumab预防治疗，剂量为15mg/（kg.次），每月1次肌注，连用5个月，多始于每年11月份或12月份。 第六十六页，共105页 病毒性肺炎的病因治疗(呼吸道合胞病毒?） 更昔洛韦（ganciclovir，GCV）即丙氧鸟苷，在体内经病毒胸苷激酶和鸟苷激酶的作用转化为活化的更昔洛韦－5ˊ－三磷