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动物诊疗机构年度报告表 动物诊疗机构年度报告表 PAGE / NUMPAGES 动物诊疗机构年度报告表 动物诊疗机构诊疗活动情况 年度报告登记表 （20 年） 诊疗机构名称 负 责 人 诊疗许可证号 报告日期 东台市农业委员会 说 明 一、动物诊疗机构必须在每年的 3 月底前将本机构上一年度诊疗活动情况报告发证机关，如实认真填写报告材料， 按时报告。 二、动物诊疗机构必须认真做好本单位执业兽医人员的年度考核，详细审核执业兽医人员诊疗业务、遵守法律法规规章和职业道德、执业情况，并出具考核意见。 三、本表一式三份，分别报送一份至发证机关和动物卫生监督机构，作为动物诊疗机构诊疗活动管理与监督检查的档案归档。 四、诊疗活动情况主要包括下列事项： （一）机构和人员变动情况：机构和执业兽医人员变动及时上报情况、注册情况、健康状况，参加有关机构和行业协会法律、法规和规章，职业道德、执业行为规范的情况；（二）设施和设备变动情况：设施设备的变动、维修保 养、建立档案情况； X 光机的检测环评情况。 ﹙三﹚制度和记录执行情况：各项制度的执行情况、记录、协议、处方和病历等的归档情况﹙见省达标考核表﹚；参加当地预防、控制和扑灭动物疫病活动、履行动物疫情报告、参加社会服务及其他社会公益活动的情况。 ﹙四﹚管理和服务执行情况：执业兽医人员继续教育情况；人员着装、挂牌上岗、服务态度情况；遵守职业道德、接受监督投诉、医疗纠纷处理情况。 六、奖惩情况：动物诊疗机构包括受聘执业兽医人员受行政奖惩、行业奖惩的情况。 诊疗机构名称 诊疗机构地址 负责人手机号 QQ号码 机 构 和 人 员 变 动 情 况 设 施 和 设 备 变 动 情 况 制 度 和 记 录 执 行 情 况 管 理 和 服 务 执 行 情 况 其 它 情 况 奖 惩 情 况 县 级 请依法依规开展动物诊疗活动， 兽 主动接受动物卫生监督机构的监管， 医 主 按时报告动物疾病诊疗活动情况。 管 部 门 审 核 年 月 日 意 见