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航空公司孕妇乘机证明模板 航空公司孕妇乘机证明模板 PAGE 航空公司孕妇乘机证明模板 诊 断 证 明 1.旅客姓名　　　　　　　　2.年龄　　　　　　　　 ?3.性别　　　　　? 4.住址(或工作单位)　　　　　　　　　　　　　　 ? ?5.电话　　　　　　? 6.航程：航班号　　　　　　　 　　日期　　?月　　?日自　　　?至　　　? ???联程：航班号　　　　　　　　　　日期　　?月　　?日自　　　?至　　　　 7.诊断结果：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 　　　　　　　　　 8.症状、程度、愈后(如系孕妇需注明预产期)?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：(1)上述7、8两项内容填写，需简单、明确。 (2)下述表格中提供的内容。供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的服务时作为参考。 程度 症状 无 轻度 中等 严重 备注 贫血 呼吸困难 疼痛 血压 附注：(如有膀胱、直肠障碍或在飞行中需特殊餐食及药物医疗处理情况等，请予以列明) 9.需要何种乘坐姿势(将下列适用的项目用O圈起)、 乘坐姿势 1.使用机上一般座椅　?2.使用机上担架设备 陪伴人员 医生，护士、其它人员(具体列明)，不需要 上下飞机时 轮椅 要，不要 担架 要，不要 救护车 要，不要 我院诊断认为，该旅客的健康条件在医学上能够适应上述航空旅行的要求，无传染疾病，也不至造成对其它旅客的不良影响。 医师：　　　　　　　　　　　?电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 签字　　　　　　　　　　　　?医疗单位(盖章)