2022.3.21 入院前用药+药物重整 调查表.docxVIP

以药物重整为基础的综合药学服务工作记录表 科室 患者姓名 性别 ￡男 ￡女 年龄 岁 病案号 入院日期 是否有过敏药物或食物 1.否 2.是： 本次就诊的主要诊断 药物依从性 (1)你是否有忘记服药的经历? ￡是 ￡否 (2)你是否有时对服药不在意，觉得吃和不吃都行? ￡是 ￡否 (3)当你自觉症状改善时,是否曾停药? ￡是 ￡否 (4)当你服药自觉症状更坏时,是否曾停药? ￡是￡否 合并慢性病情况 □高血压 □糖尿病 □冠心病 □脑梗塞 ￡慢阻肺 ￡其他 患者用药信息来源 1.患者 2.家属 3.医疗记录 4.药盒 5.医院系统既往病历 6.其他： 表1：院前用药及药物重整记录表 药物代码 药物名称 规格 剂量 频次 给药途径 ADR 1.无 有：填表现 DRP 问题 1.无 有：填代码 DRP原因 潜在 伤害 1.无 有：填分级 入院后继续服用 有医嘱 药物差异 1.无 有：填代码(c-MedTax) A有意/B无意：1.患者在用但无医嘱（1.1未问未写1.2问了未写）； 2.无医嘱且患者未服用；3.写错 干预措施 干预接受度及结果 通用名 商品名 1 ￡是 □否 □是 □否 2 □是 □否 □是 □否 3 □是 □否 □是 □否 4 □是 □否 □是 □否 5 □是 □否 □是 □否