全科医生的临床诊疗思维.pptVIP

第一页，共24页 国内外许多文献报道，与几十年前相比， 临床误诊率并无相应下降，甚至反而上升。 例如：德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究—在1959，1969，1979，1989，1999/2000年分别随机抽取100例住院死亡病人进行尸检和病理检查，验证病人生前的临床诊断，结果显示：这五个年份的临床误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%。各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。 (摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12(3):154-161) 案 例 1 第二页，共24页 1959～1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的 检查技术诊断价值比较表 诊断技术 1959，1969，1979，1989 （400具尸检验证） 1999/2000 （100具尸检验证） 诊断符合率 （%） 误导率 （%） 诊断符合率 （%） 误导率 （%） 病史 73 - 84 - 体格检查 62 2 75 5 标准的 实验室检查 22 2 67 3 影像学检查 35 7 34 25 心电图 23 4 30 3 微生物学检查 18 3 23 8 组织、 细胞学检查 28 2 37 13 第三页，共24页 一、以病人为中心的 全科医疗服务的系统思维模式 第四页，共24页 全科医学的方法论：系统性思维 生态 健康问题 社会 社区 生活问题 综合性系统性思维 家庭 个人 心身疾患、身心疾患 躯体 疾病 分析性还原性思维 系统 症状、体征、实验室（+）、影像（+） 器官 组织 细胞 分子 病理变化 病理反应 发展 静止 病理过程 第五页，共24页 患者描述不适 收集信息 两个框架平行探询 病人框架 背景 患病体验 期望 健康信念模式 疾病框架 病史 症状 体征 辅助检查 社会心理学评价 生物学诊断、鉴别诊断 综合、全面评价 ↓↑ 说明病情、与病人协商→确定方案 以人为中心的应诊过程 第六页，共24页 二、以问题为导向的 全科医疗诊疗思维模式 第七页，共24页 （一）全科医疗的健康问题 涉及—— 病人症状（主观体验） 体征、辅助检查（客观证据） 疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） 心理/精神问题、心身疾病 个体、群体预防 病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预 解决现实健康问题有关的社会、经济问题 与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 社会保健制度、法律法规 总之，以健康为中心，贯穿各个生命周期、覆盖防、治、保、康，从生物-心理-社会全方位提供服务。 第八页，共24页 以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。 在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理、社会因素引起的。 第九页，共24页 1、常见症状 发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘 生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物 第十页，共24页 吸烟、酗酒、毒品、性乱、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）