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种植病历模板 种植病历模板 PAGE 种植病历模板 口腔医学中心种植牙病例档案 姓 名： 电 话： 手术日期： 种植牙手术知情同意书 我已详细向医生告知自身情况，包括高血压、高血糖、心脏病、骨质疏松、药物过敏等全身系统性疾病，未隐瞒病情，若术中术后因此出现不良情况，愿意承担相应的责任； 我了解可能会出现对麻药过敏的现象，出现暂时性呼吸困难，严重者有可能危及生命； 医生已经告知我种植牙是有可能使用终生的，但也有脱落的情况发生； 多数患者牙缺失后会出现颌骨的萎缩导致骨高度或骨宽度不足，如果需要进行额外的术式或人工材料等需要额外费用； 术中可能损伤下牙槽神经，致同侧颏部麻木，严重者将不能恢复； 上颌后牙区骨高度不足的患者，需要行上颌窦内提升术或外提升术，有可能致上颌窦粘膜穿孔，引发鼻窦炎。 上颌前牙区种植，有可能导致鼻底损伤； 损伤邻牙或对颌牙，必要时邻牙或者对颌牙需要根管治疗或拔除； 种植体植入位置欠佳，必要时取出后重新种植； 10、种植体穿出唇（颊）舌侧骨壁，需要行引导骨组织再生技术； 11、由于病情及个体差异较大，有的患者需要二期手术暴露种植体； 12、术中根据实际情况，术者有权改变原治疗计划； 术后并发症： 术后局部渗血、肿胀、疼痛，必要时需要抗生素治疗或者重新缝合； 术后感染，伤口延期愈合，种植体脱落； 引导骨组织再生术失败，种植体脱落； 术后软硬组织缺损，种植牙美学效果欠佳。 以上内容本人已经详细阅读，并理解意外及风险的含义，同时愿意承担手术、操作风险和相关的费用，经慎重考虑，同意接受种植牙手术。 患者签名： 年 月 日 时 家属签名： 年 月 日 时 医生签名： 年 月 日 时 姓名 年龄 电话 家 庭 住 址 联系人及电话 主 诉 现病史 既往史 查体： 可用骨宽度 及骨高度 诊 断： 治疗计划： 手术记录： 植入材料标识码 备注： 复诊记录