混凝土氯离子检测委托单1.doc

地址：XXXXXXXX 邮政编码：XXXXX 业务咨询电话：XXXXXXX 报告查询电话：XXXXXX 传真：XXXXXXX 受理： 评审： 样品验收： 年 月 日 XXXXXXXX有限公司 混凝土氯离子检测委托单 委托编号： 报告编号： 管理编号：XXXXXX 委托单位 见证单位 检测类别 □普通送检 □监理见证 □有见证送检 □甲方见证 □ 第一联存档联 第二联检测部 第三联财务 第四联客户 委 托 人 电 话 见 证 人 电 话 工程名称 见证卡号 监督单位 工程部位 检测性质 □初检 □复验( ) 样品处理 □ 报损 □ 取回 产地厂名 构件类别 □钢筋混凝土 □预应力混凝土 □素混凝土 □ 设计使用年限 环境作用等级 混凝土氯离子 含量设计值（%） 样品名称 □混凝土立方体试件 □混凝土芯样 □ 样品编号 代表批量 检验依据 □《水运工程混凝土试验规程》JTJ 270-1998（方法标准） □《混凝土结构现场检测技术标准》GB/T50784-2013 （方法标准） □《混凝土质量控制标准》GB50164-2011（评定标准） □《混凝土结构耐久性设计规范》GB/T 50476-2008（评定标准） □《建筑结构检测技术标准》GB/T 50344-2004 （方法标准） □《混凝土结构设计规范》GB 50010-2015 （评定标准） 检验项目 □硬化混凝土中氯离子含量 □混凝土拌合物中水溶性氯离子含量 □ 报告交付 报告一式 份 □自取 □挂号邮寄 □特快专递 报告交付时间： 委托日期 年 月 日 检 测 费 商定交付时间 财务 样品状况 □ 数量/规格符合检测 □ 无影响检测的缺陷 □ 原标识无误 其他说明 1、需提供配合比设计报告复印件 附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。 2.有见证取样或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。 3.按时支付检测费用、领取报告或退样，超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。 4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。