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PAGE 北京师范大学中国社会管理研究院/社会学院 胡成娟励学金申请表 本人 情况 姓名 性别 出生年月 照片 民族 政治面貌 入学时间 学号 所在年级 专业 身份证号码 电话 学生类型 □本科生 □学术型硕士研究生 □专业硕士研究生 □博士研究生 学校家庭经济困难认定情况 □普通困难 □特别困难 □无认定 家庭经济情况 家庭人口总数 家庭月总收入 人均月收入 收入来源 家庭住址 邮政编码 家庭成员情况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 申请类型和 理由 类型：□家庭经济困难资助 □本人或家人身患重大疾病，或家庭突遭变故，造成生活困难资助 □家庭经济困难学生出国交流交换资助 理由： 申请人签名（手签）： 年 月 日 评审组意见 经资格审查，初审评议，同意该同学获得 等励学金。 评审组成员签名： 年 月 日 胡成娟基金管委会 意见 经审议，并在院内公示 5 工作日，无异议，同意该同学获得胡成娟励学金资助。 （公章） 管委会主任（签字）： 年 月 日 注：1.本表一式一份，用A4纸双面打印； 2．申报本人或家人身患重大疾病，或家庭突遭变故，造成生活困难资助的，还须提供相应的证明材料（如病历、医药费等）原件或复印件一份； 3. 申报家庭经济困难学生出国交流交换的资助的，还须提供出国交流学费、生活费证明或说明材料。