居民健康档案核查表.docxVIP

居民健康档案复核升级核查表 问卷 序号 回答 基础资料 地区： 市 县/ 区 卫生院 / 中心 村卫生室 / 服务站 — 档案编号 — 姓名 — 性别 ①男 ②女联系方式： 居民健康档案联系情况 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④未联系上（结束问卷，作为失访） 您个人 / 核查对象有居民健康档案吗 ①有健康档案 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访） 居民健康档案是否失访 ①失访（结束问卷） ②不失访（转入真实性核查） 居民健康档案真实性核查 电话核实居民健康档案中“个人基本信息表”和“复核更新记录表”纸质、电子记录不符的内容 （根据档案记录选择核实，访谈情况与个人基本信息表任意 1 项不符为不真实） ① 否认检查（自己提供）血型 ，有血型记录 ②既往史、药物过敏史③ 药物过敏史、家族史 ④ 既往史、家族史 居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实 居民健康档案规范性核查 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求 ①是 ②否（视为不规范） 居民“个人基本信息表”和“复核更新记录表”纸质、电子记录填写空项、漏项或错项的栏目 （根据档案记录选择核实，可多选，有 1 项与记录不符为不规范） ① 本人或家属无签字 ②血型未复核或其它情况说明 ③性别 ④无身份证 ⑤文化程度 ⑥药物过敏史 ⑦既往史 ⑧家族史 ⑨残疾情况 ⑩家庭情况未复核更新（或错误） 居民健康档案记录是否规范 ①规范 ②不规范 考核人（签字）： 考核时间：