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运用质量管理工具进行持续性改进案例报告 ——提高病案首页填写合格率 一、发现问题 病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义 的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。是医院统计、医疗管理 和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保 险、商业保险等重要原始法律依据。对病案首页所反映的信息数据资料进行系 统分析，未医院的管理和决策提供依据。因此正确填写病案首页对后期的数据 采集有着非常重要的作用。 自 20xx 年广东省首页改版修订、我院在同年 10 月份启用新版首页以来， 信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页 数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一定的距离。 二、成立小组 为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立 QCC 小组。 QCC小组组长：陈丽静 QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华 分工表： 三、制定工作计划 四、现状调查 9 月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标 准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填 写的合格率仅为 65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要 的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院 31 天内再住院计划、离 院方式等等。 1 / 4 五、目标设定 目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率 达 90%。 六、原因分析 1、临床科室因素 ① 启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不 透彻，导致填写错误。 ② 临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患 者住院情况。 ③ 科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科 室以及全院的质量。 ④ 科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。 2 、信息科因素 ① 信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培 训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。 ② 信息科对于采集的数据未能及时向职能部门及临床科室反应，从而无法 对错填的、数据不达标的进行持续改进。 3、职能部门因素 ① 质控科在新版首页启用时，未能对全体临床医生进行培训，导致临床医 生对心首页的标准掌握不透彻，尤其是一些反应科室、医院的重要的医疗指标 填写的讲解未做，导致临床医生错填发生率较高。 ② 职能部门未能对临床填写首页的质量进行定期监管，未开展定期检查、 并将检查结果反馈到各科室，进行持续改进。 ③ 未对科室首页填写质量进行量化，并提供适当的奖惩。 2 / 4 七、制定对策 根据以上原因，制定了相应的对策： 1、质控科与信息科共同合作，组织全院医生对新版首页的填写规范进行培 训。指出目前首页填写存在的问题，把首页填写的规范尤其是关键点填写的规 范进行授课，让科主任、临床医师掌握首页填写的标准。 2 、质控科根据新版首页填写的标准，对检查标准进行量化检查，定期对各 科室首页填写的质量进行监督，总结、分析检查结果，并将检查结果向临床科 室进行反馈，督促进行持续改进。 3、把新版首页填写的质量与科室绩效进行挂钩。 4 、指导科室质控员每月对病案首页填写的质量进行自查，同时进行相关医 疗质量指标的收集，对问题较严重的个人要求整改。 5、质控科要求在检查中发现填写质量较差的科室在科内重新进行首页的培 训，要求达到人人知晓。 6、信息科对首页汇总的信息进行汇总统计、定期反馈，使之能部门能对信 息进行动态监测。 八、按对策实施 质控科、信息科主要对病案首页填写的质量起主导作用，引导各临床科室 按上述方案有序地进行。 1、在 20xx 年 9 月底，