临床助理医师《心血管系统》精讲(3).docxVIP

Word文档下载后（可任意编辑） 第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 临床助理医师《心血管系统》精讲(3) 第二节 慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是临床上最常见的心力衰竭类型，是大多数心血管疾病的终末阶段，也是最主要的死亡原因。  【病因】  大多数患者有心脏病病史，针对病因治疗将显著改善心衰预后。冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因，风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病是年轻者心衰的主要原因。收缩性心衰常见病因为冠心病，积极重建血运可防止心衰的发展和恶化;舒张性(或射血分数正常)心衰常见病因为高血压，控制血压极其重要，否则心衰进展迅速，也可诱发急性心衰。  【临床表现】  左心衰竭在临床上最为常见，单纯右心衰竭很少见。临床上更为多见的是左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰竭者，以及因严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰竭者。  (一)左心衰竭  左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主。  1.症状  (1)不同程度的呼吸困难(一种空气缺乏的主观感觉)  1)劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早和最常见的症状。运动可使回心血量增加，左心房压力升高，最终导致肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。  2)端坐呼吸：肺淤血加重到一定的程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，使呼吸困难加重。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。  3)夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，出现严重的呼吸困难，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。多数患者于端坐休息后可自行缓解。因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加为其发生机制，夜间迷走神经张力增加致小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等成为其促发因素。  4)急性肺水肿：急性肺水肿是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。  (2)咳嗽、咳痰、咯血：系肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常发生于夜间，坐位或立位时咳嗽可缓解，白色浆液性泡沫状痰为其特点。痰中带血丝偶见。长期慢性淤血肺静脉压力升高，可导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，若在支气管黏膜下形成扩张的血管破裂，则可引起大咯血。  (3)乏力、疲倦、头晕、心慌：这些是心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。在心衰患者中，口渴是一种经常被忽视的症状，它与精氨酸加压素系统的激活作用和低钠血症有关。  (4)少尿及肾功能损害症状：严重的左心衰竭致血液进行再分配时，首先是肾脏的血流量明显减少，患者可出现少尿。肾血流量长期持续减少可出现血尿素氮、肌酐升高，同时可有肾功能不全的相应症状。  2.体征  (1)肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压升高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。随着病情的进展，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。  (2)心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大(单纯舒张性心力衰竭除外)、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。  (二)右心衰竭  右心衰竭以体静脉淤血的表现为主。  1.症状  (1)消化道症状：上腹部胀满是右心衰竭较早的症状。常伴有纳差、恶心、呕吐及上腹部胀痛，系胃肠道及肝脏淤血所致。  (2)劳力性呼吸困难：继发于左心衰竭的右心衰竭呼吸困难已经存在。单纯右心衰竭为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。  2.体征  (1)水肿：体静脉压力升高使软组织如皮肤等出现水肿，其特征为首先于身体最低垂的部位出现，多为对称性可压陷性。胸腔积液也是因为体静脉压力增高所致，胸膜静脉还有一部分回流到肺静脉，所以胸腔积液更多见于同时有全心衰时，且以双侧多见。如果为单侧胸腔积液则以右侧更为多见，可能与右膈下肝脏淤血有关。  (2)颈静脉体征：颈静脉的搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更加具有特征性。  (3)肝脏肿大：肝脏因淤血肿大通常伴有压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现肝功能受损、黄疸及大量腹腔积液。  (4)心脏体征：除基础心脏病的相关体征外，右心衰时可因右心室显著增大而出现三尖瓣关闭不全导致的反流性杂音。  (三)全心衰竭  右心衰继发于左心衰而形成全心衰，当出现右心衰后，右心室排血量减少，因此，阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所缓解。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭，肺淤血症状通常不很严重，左心衰的临床表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。