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A3990000人类辅助生殖技术申请书及示范性文本 人类辅助生殖技术 申请书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 4填写说明 一、 申请机构在填写申请书之前， 应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》. 二、 申请书各项内容， 必须实事求是， 逐项认真填写， 表达要明确、 严谨， 字迹要清晰易辨。 对填写不符合要求， 资料不完备的申请书将予以退回， 重新填写申报。 经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、 本申请书一式两份，用反尾夹夹好，无需装订。 四、 本申请书应附如下资料： 1、 可行性报告 2、 医疗机构执业许可证（复印件） 3、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术 A3990000人类辅助生殖技术申请书及示范性文本 条件情况等） 4、 医疗机构伦理委员会成员名单（ 包括成员姓名、 工作单位、 专业、 职务、 职称等情况） 5、 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图 6、 与人类精子库的供精意向书 7、 辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（ 包括分工责任制度、材料管理制度、 仪器管理制度、 特殊药品管理制度、 保密制度、 档案管理制度、 病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等） A3990000人类辅助生殖技术申请书及示范性文本 名 称 性 质 综合性医院（）专科医院（）其它: 申请单位单位地址