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DS-2019 Page 2 of 2**-20** DS-2019 Page 2 of 2 **-20** ?Translated by Pharos 、觀 美国国务院 : 交流访问者（j-i）身份合格证明 ::1:45 w 1.姓： 名： 中名： 性別： 生日 月-日。华〉： 出生城巾： 出生ra: 囚锗所在旧iy家代码： W锗： J-1 合法永久居留ras家代码： 水久居留困： 身份代妈： 身份： 1 在发地址： 2.项II承办巾.位： 交流访问月项II编号： 所参与项II的它方描述： 互惠生 该表川途: 3.表格有效期: 从（月-日-年）: 至（月-日-年）: 4.交流访问者类别： 互惠生 丄题/领域代码: 上:题/领域代码 ****** 备注： 5.在该表注明的有效期内.向交流访问者提供的全部预汁经费担保（以龙元为申位）由: 寄宿家庭： 捉供： 总额：s 0000.00 6.笼国鬮务院/国1?安仝W负贲人员麵此乜或 确汄该表的通知中.剐木匕经捉交JiNN务院（注 明日期） 1. 制表a姓名 职务 负贲人/代理负贵人地址 电话号码 负贵人/代理负贵人签名 niw （月-n?年） 8.免除资助人卢明（项II变更） 生效日期（月?日-年）： .该交流访问者从由 资助的 号项II转换至第2 条款讳细列明的项U是必须的或非常可取的几符合经修订的1961年共冋教育-j文化交流法案的