输血病历管理奖罚制度.docxVIP

*** 人民医院输血病历管理奖罚规定 一.病案首页中 ABO 血型、 Rh（D） 血型、 血液制品种类、 用量等 信息，一项未填写罚 5 元；输血病历未填写血型罚 10 元，血 型书写错误罚 10 元，其他缺项罚 5 元/ 项。 二 . 病程记录标准： ?入院病历既往史中有关于输血史的描述。 应说明输血次数、 血 型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等。 ?病程记录中要有明确的输血适应症 （即输血前评估， 应有实验 室检测指标和患者体征描述） ，血型、 血液制品种类、 数量， 输 血过程有无反应， 输血反应处置措施， （输血反应反馈表报输血 科），输血过程中至少观察二次，并有记录。 ?输血后 24 小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标 改变、体征变化、有无继续输血的必要等。 ?术前备血者， 应在术前小结中详细描述输血原因 （输血适应症 和实验室检测指标） 、品种、用量等。 ?术中用血者， 应在手术记录、 术后首次病程记录、 麻醉记录中 详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、 三者描述的失血量和输血量应一致等情况。 检查缺陷内容： ?已输血或使用血制品当天无记录罚 20 元 /次 ?有输血不良反应未及时填报反馈表者罚 10 元/ 次 ?记录有缺陷（血制品名称、数量不一致等）罚 5 元 /次 ?未按规定时间完成输血后评估罚 5 元/ 次 ?术中用血者，术后首程、 护理记录、 手术记录、 麻醉记录输血 量与出血量不一致罚 5 元 /次 三、输血申请 ?严格执行输血申请分级管理制度和输血申请审核制度， 输血申 请单按制度规定必须由上级医师核准签名； ?术前大量备血（超过 1600ml ）须履行报批手续；紧急大量用 血（ 24 小时内超过 1600ml ）者，必须在 48 小时内履行报批手 续 ?输血申请单字迹清晰、 内容齐全， 用血时间明确， 申请血液制 品名称准确 检查缺陷内容： ?无上级医师签名罚 10 元/ 次 ?未按规定时间执行罚 10 元/次 ?在输血申请单 （记录单 ）中模仿他人或替他人签名罚 20 元（乙 级病历） ?字迹潦草难以辨认，无法辨认罚 5 元/处 辅助检查 ?1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项填写，不得漏项，字迹 清楚。 ?2.输血前要有血常规、血型、肝功、肝炎六项、 HIV 抗体、梅 毒抗体 ,HCV 抗体检查化验结果（急症患者输血前抽取血液备 查）。择期手术或输血浆前需加做凝血常规。 输血病历书写检查标准 ?3.需要引起重视的问题： 血清常规报告时间和标本采集时间晚 于输血时间，如何处理：为避免引起纠纷，在抽取血标本时应 在输血治疗知情同意书上标注 “急查，结果未回 ”字样，并让患 者或家属签名。 ?检查缺陷内容 : ?缺输血前相关检查结果或输血前检查结果有缺项 乙级病历 , 罚 20 元。 知情同意书 : 1.按规定填写输血 （或血液制品 ）治疗知情同意书 ,住院过程 中多次输血的每次输血前必须重新签署输血治疗同意书。 2.我院的电子病历中有知情书版本：本次住院期间如需多次 输血不必再签署知情书。 ?检查缺陷内容 : 输血（血液制品）治疗患者缺患者（代理人）或医师签名的知 情同意书，罚 20 元。 ? 签署的输血治疗知情同意书中的用血量应大于或等于实际用 血量,否则,应再次签署一份 . 输血病历书写检查标准 ?输血治疗知情同意书填写完整 ,不得有空项 .如输血前各项检验 报告未回的 ,应标明” 急查 ,结果未回”待,结果回来后再完整填 写. ?输血（血液制品 ）知情同意书内容 : 患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、输血 （血液 制品）指征、拟输血成分 （血液制品名称 ）、输血 （血液制品 ）前有 关检查结果、输血 （血液制品 ）风险及可能产生的不良后果、医 生签名、患者或其代理人签名、日期 .---有缺项，罚5元/项。 输血病历书写检查标准 护理文书 : 1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各 项内容 ,检查血袋有无破损和血液颜色是否正常。 输血时 ,由两名 医护人员带病历共同到患者床旁核对患者各项信息 ,确认与配 血报告相符 ,再次核对血液后 ,用符合标准的输血器进行输血。 ?2、护理记录单 :记录应完整 ,及时,并能反应病情变化及治疗结 果同时与病情相符 ,记录时间应具体到分钟。 ?3、严格执行血液输注时间规定。 ?4、输血记录单书写基本要求：输血记录单填写无缺项，输血 护师双签字 ?检查缺陷内容 : ?护理记录不完整、 不及时输血护理、 缺记录者签名、 护理相关 记录没具体到分钟罚 10 元。 ?未按规定时间完成输血又无正当理由罚 10 元/ 次 ?字迹潦草难以辨认、取血者 ,输血护士 ,输血反应罚 10 元/ 项 输血病历书写检查标准 特