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成人高等教育函授学生入学登记表 附 4 学 号 : 成人高等教育函授学生入学登记表 姓 名 : 学 院: 水利与建筑工程学院 专 业 : 填表日期 : 年 月 日 姓 名 性 别 ( 贴 2 曾用名 出生年月日 寸 彩民 族 健康状况 照) 籍 贯 家庭住址 邮 编 何时何地 何人介绍 参加共产 党或共青 团 何时何地因 何原因受过 何种奖励 或处分 与 性 姓名 工作单位或住址 电话 本人 别 关系 家庭 主要 成员 及 主要 社会 关系 本人学历及社会经历 自何年何月起 在何地、何校 ( 或单位 ) 学习 ( 或任何职 ) 证 明 人 至何年何月止 在校重要情况记载 ( 入学后发生的重大事项、如入党、入团、奖惩、家庭社会 关系情况的变更及其他重要情况 ) 记 载 内 容 年 月 日 填表说明 1、此表系学生基本档案材料之一，学生必须认真负责、实事求是地填写本 表，填写时一律用钢笔或签字笔，字迹要清楚。 2、表内所列项目，要全部填写，不留空白，如有情况不明无法填写时，应写 “不清”、“不详”及其原因，如无该项情况，亦应写“无”。 3、“本人学习及社会经历”自入初中时起 , 依时间顺序详细填写 , 年月要衔接 , 中途间断学习和工作的时间也要填入，并加入说明。 4 、“家庭主要成员”是指直系亲属 ( 父母和爱人、子女 ) 。“主要社会关系” 是指对本人影响较大、关系密切的亲友。 5、“健康状况”主要填写本人身体有无疾病和体质强弱状况。 6、贴最近二寸正面半身免冠彩色照片。 7、如有其他问题需要说明时，可另纸附上。