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医疗器械不良反应报告表格和例子 1 医疗器械不良反应报告表格和例子lowbar;lpar;1rpar; 附件1： 国家食品药品监督管理局制 可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期： 年 月 日 编 码：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 报告来源：? 生产企业 ? 经营企业 ? 使用单位 单位名称： 联系地址: 邮 编： 联系电话： 报告人： 医师? 技师? 护士? 其他? 附件1： 国家食品药品监督管理局制 可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期：2021年10月25日 编 码：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 报告来源：? 生产企业 ? 经营企业 ? √使用单位 单位名称：按实际填写 联系地址: 按实际填写 邮 编： 联系电话： 报告人： 医师?√ 技师? 护士? 其他? 例子2 附件1： 国家食品药品监督管理局制 不良事件报告表 报告日期： 2021 年 10 月 8日编 码：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 报告来源：? 生产企业 ? 经营企业 ?√ 使用单位 单位名称： 联系地址:邮 编： 联系电话： 报告人： 医师? 技师? 护士?√ 其他? 报告人签名：