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第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 2 页 2021行权申请书及确认书范本 编辑： 指导： 日期： 2021行权申请书及确认书范本 上市公司股权激励计划股票期权行权申请书 一、基本情况 证券简称： 证券代码： 期权简称： 期权代码： 本次期权行权数额（万份）： 本次期权行权涉及人员数量： 期权可行权期数/本次为第几次行权：分____期行权，本次为第____次行权 本次行权股份上市日期： 本次行权所产生新增股份数量（万股）： 本次行权所产生新增股份的性质： 二、申报材料（核实是否齐全） 1、上市公司股票期权行权申请书； 2、本次股票期权行的董事会决议； 3、国资委批文（适用国有股东的上市公司）； 4、独立董事、监事会、薪酬委员会对激励对象名单的书面核实意见； 5、上市公司股票期权行权法律意见书； 6、会计师出具的关于本次股本变更的验资报告； 7、募集资金专户存储的说明及承诺； 8、独立财务顾问意见（如有）； 9、深交所要求的其他文件。 三、上市公司声明 本公司股权激励计划已经中国证监会核准并经l 证券简称：