食物中毒事件报告登记表.docxVIP

()食药监食 ()食药监食案源〔2016〕号 食物中毒事件报告登记表 报告人姓名 联系电话 报告人工作单位 联系地址 事件发生单位 详细地址 发生单位负责人姓名 联系电话 发生时间 发病人数 就诊人数 就诊医院 进餐人数 进餐时间 死亡人数 可疑食品 主要临床表现 （选择打或填写具体描述）1.恶心2.呕吐（次/天）3.腹痛 4.腹泻（次/天）5?头痛6.头晕7?发热（C） 8?脱水9. 抽搐10.青紫11.呼吸困难12.昏迷 若有腹泻，腹泻物性状：①洗肉水样②米泔水样③糊状④其他 其他症状： 救治情况（必要时） 临床诊断： 主要治疗措施： 用药情况： 治疗效果： 其他事项： 处置情况记录 接报人签字 记录时间 需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、 剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。 案件来源登记表 案件来源：□监督检查 □投诉/举报 □上级交办 □下级报请 □监督抽验 □移送 □其他 当事人： 地址： 邮编： 法定代表人(负责人)/自然人: 联系电话:— 法定代表人 —— 份证号码： 登记时间： 2016 年 月 日 时 分 基本情况介绍： 接xx医院报告，该院xx科当天收治XX位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、 腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。接到报告后，我局当即致电区食安办，并 前往调查。经查，XX名住院患者XX年XX月XX日中