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XX县第X人民医院护理不良事件上报表 科室： 上报人： 发生日期： 报告日期： □上报护理部 护士层级： 工作年限： 护士学历： □中专 □大专 □本科 患者姓名： 年龄： 性别： 床号： 住院号： 诊断： 事件分级：护理事故：□一级 □二级 □三级 □四级 护理差错：□ 一般 □严重 护理缺点 □ 事件类型： □药物类 □跌倒坠床类 □标本类 □操作类 □意外事件 □管道类 □职业暴露 □皮肤类 □饮食类 □人际之间冲突类 □知情同意类 □不良辅助检查、病人转运事件 □医疗器械、设备、用品事件 □其他 不良情况 一、药物类 □药物错误 □输液反应 □药品内有杂质 □漏用药物 □用药时间错误 □用药浓度错误 □配伍禁忌 □药物过期 □药物变质 □患者身份识别错误 □用药途径错误 □外渗 □药物渗出 □药物保存不当 □用药速度给药物 □用药剂量错误 □执行医嘱错误 □用药方式错误（如未避光） 二、跌倒坠床类（含患者家属） □跌倒 □坠床 住院时：○有 ○无陪护 跌倒时：○有 ○无陪护 使用床档：○有 ○无使用床档 伤害严重度：□患者无明显伤害 □一级（擦伤挫伤、