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脑梗死的诊疗指南 脑梗死 (cerebralinfarction ，CI) 又称缺血性脑卒中 (cerebralischemicstroke ，CIS) ，是指局部脑组织 因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病的最常见 类型，约占全部脑卒中的 70% 。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形 成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性 和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。 一、症状体征： 脑梗死好发者为 50 ～60 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病， 以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约 25% 的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前 驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡 眠中起病。多数患者症状经几小时甚至 1～3 天病情达到高峰。 1.主要临床症状： (1) 主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和 (或 )感觉性失语，甚至昏迷。 (2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 (3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。 2. 临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下 5 种类型。 (1) 完全型脑梗死：指脑缺血 6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。 (2)进展型脑梗死：指缺血发作 6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占 40% 以上。造成进展原因 很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、 电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。 (3) 缓慢进展型脑梗死：起病 2 周内症状仍在进展。 (4) 稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血 发作 24h 以上，椎 -基底动脉系统缺血发作 72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型 脑卒中，脑 CT 扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。 (5) 可逆性缺血性神经功能缺损 (RIND) ：是指缺血性局灶性神经动能障碍在 24 ～72h 才恢复，最迟 在 4 周之内完全恢复者，不留后遗症，脑 CT 扫描没有相应部位的梗死病灶。 二、辅助检查： 1、血液检查：包括血常规、血流变、血生化等，主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高 血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。 2 、神经影像学检查： （1）脑 CT ：主要表现为：①病灶的低密度：是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺 血性水肿所致。 ②局部脑组织肿胀： 表现为脑沟消失， 脑池、 脑室受压变形， 中线结构向对侧移位， 即脑 CT 扫描显示有占位效应。此征象可在发病后 4 ～ 6h 观察到。 ③致密动脉影： 为主要脑动脉密 度增高影， 常见于大脑中动脉。 发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。 部分患者在缺血 24h 内可出现。 （2 ）脑 MRI ：能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。 T1 和 T2 驰像时间延长，加权图 像上 T1 在病灶区呈低信号， T2 呈高信号，脑 MRI 检查能发现较小的梗死病灶，脑 MRI 弥散成像 能反映新的梗死病变。 MRI 在缺血性脑梗死早期诊断和鉴别诊断的评价中占优势， 磁共振弥散加权 成像 (DWI) 及血流灌注加权成像 (PWI) 的应用，对脑梗死的早期诊断较好。 （3 ）DSA 、MRA 、经颅多普勒超声：此 3 项检查的主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因。 3 、脑脊液检查：一般不作为缺血性脑血管病的常规检查。多数脑梗死患者脑脊液正常，如梗死面