脑梗死静脉溶栓知情同意书.pdf

精心整理 急性脑梗死静脉溶栓治疗同意书 姓名 性别 年龄 床号 病案号 诊断 拟行治疗： （ ）阿替普酶 / （ ）尿激酶 静脉溶栓 根据患者目前病情有静脉溶栓适应症，无明显禁忌症。可以行阿替普 酶静脉溶栓治疗。本医师针对患者病情，向家属（或者近亲属，授权委托 人）作如下告知： 溶栓目的：防治局部血栓的进一步扩大，促使闭塞血管再通，获得在 灌注，挽救缺血半暗带的脑组织，从而争取最大程度恢复受损神经功能。 溶栓结局：溶栓后无效或恶化常见，占 37% ，但溶栓治疗后 3 个月神 经功能恢复良好率 31-50% ，溶栓病人 35% 致残，不溶栓的 70% 致残。 可能的危险： 1 、溶栓后症状性脑内出血发生率 6.4-19.8% ，甚至更 高； 2 、个别可能有皮肤黏膜，消化道，泌尿道或者五官等部位出血，严重 出血可能危及生命； 3 、再灌注损伤和脑水肿； 4 、溶栓后再闭塞； 5 、药 物过敏； 6 、可能出现其他无法预料或不能防范的并发症和意外； 7 、增加 医疗费用，阿替普酶价格比较昂贵。 谈话医师签字： 日期： 年 月 日 时 分 医师已经向我详细介绍了上述内容，我充分了解治疗目的及可能发生 的情况，理解其含义，上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免 的并发症，相信医护人员将全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积 极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该治疗引发的上述情况，患者 及本人同意放弃通过行政，司法等途径来主张权利。 同时，我确认患者没有以下情况（请勾选） ： （）发生症状到现在＞ 4.5 小时或 6 小时 （）病前 3 个月内曾有心肌梗死 （）病前 2 周内外科大手术 （）近期接受过大动脉穿刺 （）病前 3 个月内有脑外伤或卒中 （）病前 3 周内胃肠或泌尿道出血 （）既往颅内出血史 精心整理 我签字（ ）同意/ （ ）不同意 静脉溶栓（阿替普酶 / 尿激酶） 患方签字： 签字人与患者关系： 签字日期： 年 月 日 时 分