老年人跌倒风险评估记录表.pdfVIP

T/CARD ××-×××× 附 录 A （规范性） 老年人跌倒风险评估记录表 表A.1 老年人跌倒风险评估记录表 评估项目 评估结果 备注 次数： □有 最近一次跌倒的地点： 有无跌倒史？ □无 □家中□社区□医院其他 最近一次跌倒的原因： □是 修订版老年人活动和害怕跌倒量表， 是否害怕跌倒？ □否 活动平衡信心量表 第一部分 □有 患病数： 有无患病或既往患病史？ 个体基本情况 □无 患病名称： □有 服药类数： 有无长期服用药物？ □无 药物名称： □是 是否独居？ □否 □是 是否抑郁状态？ 简版老年抑郁量表 □否 □是 步态稳定性是否正常？ Tinetti步态量表 □否 □是 四阶段平衡测试 平衡能力是否正常？ □否 计时起立行走测试 不需撑扶可自行站起， □是 下肢肌肉力量是否正常？ 撑扶一次可站起，多次撑扶可站起， □否 第二部分 需要他人协助 体格检查与 □是 视觉功能是否正常？ 功能评估 □否