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医疗保险模式国际比较 医疗保险模式国际比较 五、医疗保险费用的支付 （一）对医疗服务供给方的支付 首先，对医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。 其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。 雇员 雇主 政府 健康基金 医院 门诊医生 开业医师协会 医保机构 合同 合同 医疗保险模式国际比较 （二）对医疗服务需求方的支付 1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。 2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。 医疗保险模式国际比较 六、社会医疗保险模式的作用和局限 德国法定医疗保险体系优点： 首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。 其次，医疗保险服务范围全面。 面临的挑战。 社保基金没有积累，抗风险能力弱， 由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。 德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。 不难但有点贵 医疗保险模式国际比较 德国医疗改革 1.增加医疗保险收入，减少支出。主要做法： 一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用； 二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等； 三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。 2.改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。 医疗保险模式国际比较 第三节　商业医疗保险模式(美国） 商业医疗保险模式： 将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。政府基本不干预或很少或以干预。 主要代表：美国 医疗保险模式国际比较 第三节　商业医疗保险模式(美国） 商业医疗保险模式(市场医疗保险模式)主要特征： ，双方履行相应的权 利和义务，多投保多保障 3.医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节 4.“第三方支付”，医疗费用由保险公司向医疗服务 提供方制度 5.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的 医疗保险模式国际比较 一、美国的医疗保险制度概况 医疗计划 （二）私人医疗保险 1.非营利性健康保险公司 Blue Shield /Blue Cross 2.营利性商业保险公司　　 （一）社会医疗保险 美国公民，65岁以上，并向国家缴税10年以上 低收入人群 1.健康维护组织　HMOs 2.优先服务提供者组织　PPO 3.服务点计划　POS （三）管理型保健计划 医疗保险模式国际比较 美国——自由主义理念下的制度安排 △政府计划——覆盖25％的人群 Medicare：老年人 Medicaid: 贫穷者 儿童健康计划： △私人计划——覆盖60％的人群 好处：政府承担有限责任，节约公共资源 不足：医疗费用昂贵，4500万人没有任何 医疗保障 贵而不难 医疗保险模式国际比较  Blue Cross Blue Shield 产生与发展： 1929年，得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)大学校医院，为教师提供健康保险计划 1932年，加州推出社区保险计划,用户向该计划交纳预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。 1934年，蓝十字标志首次用来表示非营利医院计划。 1939年，加州医学协会建立了加州医生服务项目, 并发展成蓝盾计划。 医疗保险模式国际比较 1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 Blue Cross Blue Shield 特点： 蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。 蓝色计划参加者则通过预缴保费，获得了享受医疗服务而无须再付任何费用的权利。 在税收上，享有优惠政策。 全国商业保险组织1800多家，参加人口比率：公务员占80%以上，私营企业雇员占74%，覆盖对象10700万人，其中80%是集体投保，保费有企业与个人分担。蓝盾和蓝十字医疗保险公司（1930年成立，属非营利商业保险公司）占其中50%。美国千人以上享受医疗保险雇员占93%，十人以下小公司享受医疗保险的雇员占69%。 医疗保险模式国际比较 一种可能的定义：是由医疗保险计划和医疗服务提供方共同组织,利