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用错药根因分析鱼骨图 护士因素 环境因素 责任心不强，意 未认真执行双人核 识不够、有侥幸 对、药物查对制度 心理 没有静脉配置 护士年轻，经 未按操作规程执行 验不足、学历 低、工作忙乱 核对放法欠妥，机械 护士间配合不足 化 沟通不到位 交接班不到位 病人擅自更换 护士工作量 标识不明显 床位时，治疗 大，班次不合