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PAGE PAGE 6 甘肃省人民医院 博士后进站申请表 工 作 站 名 称： 申 请 人 姓 名： 研究方向 ： 合作指导老师： 联系电话： 拟 进 站 时 间： 甘肃省人民医院制 二○二一年八月 填 表 说 明 申请者须如实填写本表，A4纸,正反两面打印。 教育背景请从大学填起。 定向委托或定向培养的博士或在职人员申请时要征求相关单位意见。 科研课题任务来源系指国内外课题渠道名称或类别，如国自然面上（青年）项目等。 已经被录用待发表的论文（著）要提供接收函复印件。 申请表与支撑材料请发至相应工作站邮箱，并提交纸质材料一份。 联系方式： 甘肃省人民医院博士后科研工作站联系人：宁老师 联系电话：0931-8281887 邮箱：gssrmyy2014@163.com 一、简表 1.申请人基本情况 姓 名 性别 民族 出生年月 年 月 籍贯(国籍) 国 省 市（县） 婚姻状况 目前个人 状态 □ 在读 □ 工作 □ 未就业 学习或工作单位 户口是否 随 迁 □ 是 □ 否 人事档案、工资是否随迁 □是 □否 职 称 E-mail 教 育 背 景（从大学填起） 起始时间 毕业学校、专业 博士生阶段本人身份 □国家统招统分 □定向 □在职 □委培 □国外 申请人研究工作简历 起止年月 所 在 单 位 课题名称（含任务来源及项目编号） 主持或参与 外语程度 语 种 外语水平（CET-4、6或GRE、托福、雅思） 听说读写能力 2.配偶基本情况 姓 名 性别 民族 出生年月 年 月 籍贯（国籍） 国 省 市（县） 最高学历 何时毕业于何学校何专业 户口是否随迁 □是 □否 学习或工作单位 职务职称 3.子女基本情况 姓名 性别 出生年月 户口是否随迁 上学情况 □男 □女 年 月 □是 □否 □学前 □小学 □中学 □男 □女 年 月 □是 □否 □学前 □小学 □中学 二、博士学位论文情况 博士学位 论文题目 研究项目 所属性质 □ 1.基础理论研究 □ 2.应用基础研究 □ 3.工程应用及技术开发 博士学位论文摘要（160个汉字以内） 三、申请人为第一作者发表的代表性论文（著）（包括已被录用待发表的） 论文题目 刊物（或出版社、 会议名称） 年、卷、期、页 期刊类型 影响因子及分区 四、申请人获得的代表性科研成果 成果名称 时间 奖励名称及等级（或鉴定、审 定单位，专利申请及申请号、授权号） 完成人名次 五、拟开展的研究工作计划 研究项目名称 博士期间科研工作 博士期间 科研工作 延 续 与合作指导教师协商后 新立项目 研究项目情况 合作指导教师承担的研究项目□ □ □ □其它 （ ） 合作指导教师承担的研究项目 研究工作计划 六、申请人签字 1.申请人签字 ： 年 月 日 2.定向或委托培养博士、在职人员征求有关单位意见结果： □同意 □不同意（只需申请人承诺，暂不盖章）