ZBQ月子中心产后康复客户档案表单.docx

ZBQ月子中心产后康复原始档案 产妇姓名：_______ 年龄：_____ 房间号：_______ 入所时间____________ 电话 生日 宝宝体重 分娩 方式 分娩 医院 剖孕 胎次 分娩 日期 血型 剖腹产原因： 最后换药时间： 体重 孕前（ ） 产后（ ） 目前（ ） 身高（ ） 标准体重（ ） 体质 易胖，吸收好，多吃一点体重就会增加 平衡型，正常饮食，体重变化不大 不易长胖型，暴饮暴食，体重也不增加 腹部 子宫高度： 脐下________指 产 后 查 体 乳 房 左乳 硬结：有 □ 无□ 乳汁：多□ 中□ 少□ 皲裂：有□ 无□ 乳头凹陷 有□ 无□ 右乳 硬结：有□ 无□ 乳汁：多□ 中□ 少□ 皲裂：有□ 无□ 乳头凹陷 有□ 无□ 盆底肌 撕裂□ 侧切□ 水肿□ 其他 张力性尿失禁 有□ 无□ 腹直肌 情况：正常□ 一指□ 两指□ 三指□ 其他 建议： 恶露 颜色：暗红□ 鲜红□ 白色□ 量：多□ 中□ 少□ 异味：有□ 无□ 大便 正常□ 便秘□ 腹泻□ 小便 正常□ 异常□ 痔疮 有□ 内痔□ 外痔□ 混合痔□ 无□ 盗汗 多□ 中□ 少□ 下肢水肿 有□ 无□ 睡眠 轻松愉快□ 紧张焦虑□ 特殊自述 过敏史： 孕期综合症： 骨盆 尾骨痛□ 耻骨痛□ 腰酸背痛□ 备注： 护理部主管签名: ______________ 责任产康师:______________ 家属/产妇签名：________________ 日 期：______________