痴呆病例分析.pdfVIP

血管性痴呆 一、 病史资料 1、现病史 患者，男性， 78岁，因“记忆力下降二年余，生活不能自理伴尿失禁二周”于入院。 患者二年前逐渐出现反应迟钝，少言寡语，不能识别家人，健忘等症状。此后病情缓慢 进展，记忆力逐步下降，行动迟缓，行走需人搀扶。两周前，患者症状加重表现为计算能力 进一步下降，近事记忆和远期记忆完全丧失，不能执行日常生活功能，以致生活不能自理， 并出现尿失禁。患者病程中无头痛、头晕，无精神异常，无幻觉，无肢体抽搐，无发热，体 重无明显下降。 2、既往史 既往有高血压病史十余年，血压最高为 190/120 mm Hg ，近期使用硝苯地平控释片、缬 沙坦降压治疗； 2型糖尿病六年，服用二甲双胍、拜唐萍控制血糖；五年前诊断为冠心病， 目前服用阿司匹林、瑞舒伐他汀。 10年前曾煤气中毒昏迷，无后遗症。曾患急性胰腺炎、阑 尾炎，已愈。 3、体格检查 神清，体温 T37 ℃，血压 155/80 mm Hg ，皮肤无皮疹及瘀点、瘀斑，心、肺、腹未见明 显异常。少语，动作迟缓，计算力、近期记忆力、定向力下降。双侧瞳孔 3 mm ，等大等圆， 对光灵敏，双侧眼球活动好，未见眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，吞咽正常。颈软，无 抵抗。 四肢均能对称活动， 肌力检查欠合作， 四肢肌张力无明显增减， 四肢腱反射对称正常， 双侧病理征未引出。共济活动检查不配合。双下肢轻度水肿。 4、实验室检查 9 9 9 血常规：白细胞 11×10 ／L ，血红蛋白 123 g/L ，红细胞 4．03×10 ／L ，血小板 101×10 ／L ，中性细胞 42．4 ％，淋巴细胞 42 ．5％，单核细胞 14．5％，嗜酸性细胞 0．1％，嗜碱性 细胞 0，5 ％。 肝功能： ALT 37 U/L ，AST 2I U/L ，总胆红素 14．1 μmol/L ，结合胆红素 5．4 μmol/L ， 总蛋白 56 g/L ，白蛋白 31 g/L 。 尿常规、粪常规、肾功能，电解质、凝血功能未见异常。 血氨： 20 mmol/L 。 肿瘤指标： CA125、 CAl99、 NSE 、CEA 、AFP 、 PSA、fPSA均正常。 风湿免疫指标： ANA ，ENA ，dsDNA 、ANCA 均正常。 脑脊液：压力正常。常规：白细胞 20/ μL( 正常值： 0-8 ／μL)，红细胞 4/ μL ，潘氏 (+) ，生 化：蛋白定量变 944 mg/L( 常值： 150-450 mg/L) ，糖 2．49 mmol/L ，氯化物 119 mmol/L 。 头颅 CT提示脑室扩大、广泛脑白质病变、脑萎缩。 头颅 MRI 提示颅内多发缺血梗死灶，多发缺血脱髓鞘改变，双侧海马胼胝体萎缩，脑萎 缩，左侧大脑中动脉局限性狭窄。 简易智能状态量表（ MMSE ）：7 分，有认知功能障碍； Hachinski 评分为 7 分；韦氏成 人记忆及韦氏成人智力评定：患者无法配合。 二、 诊疗经过 编辑版 word 初步诊断： 血管性痴呆 可能性大；高血压病 3 级，极高危； 2 型糖尿病；冠状动脉粥样硬 化性心脏病，心功能 III 级；左侧大脑中动脉局限性狭窄。 治疗经过： 入院后继续硝苯地平控释片、缬沙坦控制血压，二甲双胍、拜唐萍控制血糖， 肠溶阿司匹林抗血小板治疗，瑞舒伐他汀调脂、抗炎、稳定斑块。并予改善脑循环、营养神 经等对症支持治疗 2 周， 同时给予多奈哌齐口服。 患者病情好转出院， 出院时患者认知功能 有所改善，尿失禁较前减轻。半年后复查 MMSE 评分为 9 分。 三、 病例分析：