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CTO技术和经验在非CTO-PCI中的应用重点（第一部分） 由于原文插图质量一般，编译中还从参考文献的病例报道中找了一些 示意图。 过去的十年中，CTO-PCI领域取得巨大进展。CTO病变极具挑战， 涉及到系统支撑、不能通过/无法扩张的病变、内膜下空间操作器械以及穿 孔、器械脱落或嵌顿等并发症的处理。CTO的经验为有创新精神的术者在 非CTO PCI挑战病例中提供了很多技术。在此,我们讨论了在CTO-PCI 中常规使用的各种技术,这些技术也可用于非阻塞性冠状动脉疾病的介入 治疗，并有可能提高这些手术的疗效和安全性。在本文中，我们将回顾其 中的几种技术。 问题1 :急性冠脉闭塞 急性冠脉闭塞可以是医源性或自发性。PCI期间突然冠脉闭塞的主要 原因是夹层和急性支架内血栓形成。由于后者的处理涉及到药物和标准 PCI技术，因此我们仅关注旨在解决前者的技术。 夹层可由多种因素导致，最常见的是导管引起冠脉开口损伤、球囊扩 张、激进的导丝操作以及使用旋切设备。通过支架植入最终能恢复冠脉血 流。如果导丝在远端真腔，就很容易；如果导丝已经出来就极具挑战性了。 这时尽量避免注射造影剂，以减少夹层扩散。有时，工作导丝可以进入真 腔，顺利植入支架。如果失败，则可以尝试以下几种CTO-PCI技术。还 失败严重缺血或血流动力学不稳定的患者可能需要紧急CABG。 1.高级导丝技术 如果工作导丝不能进入真腔，这时可使用CTO导丝（头端中等或高 硬度的）重新进入远端的真腔。此类导线可利用双腔微导管，以便其输送 并增强导线的操纵性。分叉病变介入过程中如果出现边支丢失的情况，这 种方法特别有用。 2,血管内超声（ 2,血管内超声（IVUS ）引导的重入 III IVUS引导的再入是术中急性冠脉闭塞的另一种应对方案（图3 ）,如 果有专业、丰富的IVUS解读能力，的确非常有效。IVUS探头被送到夹层 血管的内膜下。可以再进一根导管使用乒乓技术，在IVUS引导下，将导 丝在微导管的支撑下小心地送到真腔。单根8Fr导管也可造成这些操作。 3.夹层/再入策略 (1 ) Stingray 系统 根据CTO的经验，在无意或有意地进入内膜下后，可以使用Stingray 系统重新进入远端真腔。Stingray有一个扁平形状的球囊，2个可再入的 出口，1个远端端口 ，用于再入区进运送球囊。低压充气后，Stingray会 自动定位，缠绕在血管周围。然后将一根专用的硬导丝或其他的CTO硬 导丝扎入真腔。 基于Stingray的重入技术可以成功地应用于非CTO-PCI,特别是在 急性冠脉闭塞的情况下。 Marti nez-Rumayor等首先报道了医源性夹层导致冠脉闭塞使用 Stingray成功再入的病例。 (2 )前向开窗和重入(AFR ) 2018年，Carlino和Azzalini为CTO-PCI引入了一种新颖的重入技 术，称为〃前向开窗和重入〃。AFR技术在将假腔和真腔分开的解剖皮瓣中 多处开窗。导丝通过闭塞远端进入内膜下，然后将第二根低头端负荷的多 聚物涂层导丝送入与第一根导丝接近，导丝头端刚好位于闭塞远端口部。 再将一个与冠脉大小1:1的球囊推进到第一根导丝上，并在远端闭塞口处 用标准压扩张，可在假腔和真腔之间短暂开窗，与第二根导丝进行连接， 从而实现重入。 Merella等最近成功地利用这种方法，在PCI期间开通了医源性夹层 导致冠脉闭塞的病例。 （3 ）内膜下寻径和重入（STAR ） STAR是用于CTO-PCI的第一个内膜下技术。通过对头端多聚物涂层 的导丝塑成J型，然后在血管结构内knuckle顿型分离，直到重入远端真 腔。对比引导的STAR代表了原始技术的发展。该技术的一个变异，可通 过微导管将少量造影剂（2-3ml）强行注射到内膜下，液体造成的压力实 现血管再通。 在非CTO-PCI中突然出现冠脉闭塞的情况下，STAR技术也能成功实 现真腔重入（图6）。 Carlino等报道了 11例医源性夹层冠脉急性闭塞的病例。所有患者使 用STAR或造影剂引导的STAR技术都成功实现真腔重入。但这种”救援 STAR技术有以下缺点：无法预测重入的部位、造成广泛的夹层、分支可 能丢失和次优的结果，随访时再狭窄率较高。 如果冠脉突然闭塞，可在数分钟内形成逆向侧枝通道，利用侧枝通道 可对闭塞血管进行逆向通过。 Okumura等报告了胸部顿性创伤后右冠（RCA ）夹层导致冠脉闭塞 的病例。在前向导丝尝试失败后，作者使用CTO导丝和微导管通过左前 降支间隔支侧枝逆向通过了闭塞的右冠。 问题2 :器械脱落 在非CTO-PCI中器械脱落很少见（0.5% ），但可能危及生命，因 为它可能导致支架血栓形成、心肌梗塞和死亡。要全面了解处理器械脱落 的所有可用技术（小气球技术、挤压、活检钳提取等）