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2021 2021年度医疗机构校验 申请书 年度医疗机构校验 申请书 XX XX卫医校字（ ）第 号 卫医校字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 法定代表人 （章） 主要负责人 （章） 主要负责人 （章） 登 记 号 登 记 号 申请日期 年 月 日 申请日期 年 月 日 遵化市卫生局制 遵化市卫生局制 □□□□□.□□□□□□.□□□□□□□□□□□□ □□□□□.□□□□□□.□□□□□□□□□□□□ 填 表 说 明 填 表 说 明 1 1、为医疗机构向校验机关申请 （医疗机构校验）专用。 、为医疗机构向校验机关申请 （医疗机构校验）专用。 2 23 2、封面登记号按执业许可证登记号填写，23 位由左自右填写， 、封面登记号按执业许可证登记号填写， 位由左自右填写， 18 12 18位自第一个点后填写，12位自第二个点后填写。 位自第一个点后填写， 位自第二个点后填写。 3 14 2 3 14 2 、附表 － 隶属关系；在后面的括号中填写应选项 目的号码， 、附表 － 隶属关系；在后面的括号中填写应选项 目的号码， ““ ”” 只能填一个。填 其他 项 目要注明具体的隶属关系。 只能填一个。填 其他 项 目要注明具体的隶属关系。 4 14 2 4 14 2 、附表 － 所有制形式；在后面的括号中填写应选项 目的号 、附表 － 所有制形式；在后面的括号中填写应选项 目的号 ““ ”” 码，只能填一个。填 其他 项 目要注明具体哪种所有制。 码，只能填一个。填 其他 项 目要注明具体哪种所有制。 5 14 2 4 5 14 2 4 、附表 － 服务对象；填写要求同 。 、附表 － 服务对象；填写要求同 。 6 14 2 6 14 2 、附表 － 法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法 、附表 － 法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法 定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况， 定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况， 只能填一个。 只能填一个。 7 14 3 “√” 7 14 3 “√” 、附表 － 在诊疗科 目代码前的口内用划 方式填报。 、附表 － 在诊疗科 目代码前的口内用划 方式填报。 8 14 3 8 14 3 、附表 － 医疗机构凡在某一级科 目下设置二级学科 （专业 、附表