院内科室间会诊申请单.docxVIP

院内科室间会诊申请单 患者姓名 性别 年龄 住院号 现住 病区 第 床 日期 简要病史和会诊理由 简要病史 会诊理由 1）进一步明确诊断 2）来科治疗、手术 请 医院 科 医师（主任）会诊 申请会诊医师 科主任签名 院办审批签字： 注：各分支机构间或邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院办主任审批。 1/5 1 医师外出会诊情况回执 邀请会诊医院 邀请会诊科室 会诊医 医师姓名 职 称 师情况 所在科室 病人姓名 性 别 病 人 年 龄 住院号 情 诊 断 况 会诊目的 会诊费用 会诊时间 邀请医院主管负责人签字、 盖章 会 诊 会诊情况摘要： 情 况 注： 1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科； 2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。 2/5 2 外院邀请本院医师会诊登记 编号 日期 邀请医院 会诊医师 患者情况 科室 备注 3/5 3 邀请外院医师会诊登记 编号 日期 邀请医院 会诊医师 患者情况 科室 备注 4/5 4 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注） 5/5 5