耳鼻咽喉科电子打印病历耳前瘘管病程记录.docVIP

2012-5-15 12：00 首次病程记录 患者XXX，女性，10岁，因“右耳前小孔10年，反复红肿3年”收入院。 病例特点： 1. 女性患儿，起病缓，病程长。 2.以“右耳前小孔10年，反复红肿3年”为主要表现，不伴听力下降、无眩晕、耳道流脓等症状。 3.查体：T：36.1℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。心肺腹部未见明显异常：专科情况：双耳廓对称无畸形，右耳前1针头大小小孔，附近皮肤瘢痕，稍红，外耳道干净，未见异常分泌物。鼓膜结构完整，解剖标志清晰，双侧乳突区无压痛。 4.辅助检查：暂缺 拟诊讨论： 初步诊断：右耳前瘘管伴感染。 诊断依据：1. 女性患儿，起病缓，病程长。2.以“右耳前小孔10年，反复红肿3年”为主要表现。3.查体见：双耳廓对称无畸形，右耳前1针头大小小孔，附近皮肤瘢痕，稍红，外耳道干净，未见异常分泌物。鼓膜结构完整，解剖标志清晰，双侧乳突区无压痛。音叉试验示：双耳听力正常。 鉴别诊断：化脓性中耳炎，本病以外耳道有脓液、听力下降为主要表现，查体见：鼓膜穿孔，标志不清。有脓性分泌物从穿孔处溢出，CT示中耳乳突腔有炎性改变。 诊疗计划：耳鼻咽喉科护理常规，二级护理，软食，清热散结胶囊口服，完善血常规，凝血常规，生化，输血前全套，血型