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患者信息
病历号/门诊号:
患者姓名:
性别: ○男 ○女
出生日期:
民族:
体重:
联系方式:
主要诊断:
既往病史:
医疗安全(不良)事件信息
医疗安全(不良)事件类型:○药物事件 ○跌倒/坠床事件 ○手术事件 ○输血事件 ○医疗事件
○公共事件 ○治安事件 ○伤害事件 ○导管事件 ○心跳停止事件 ○麻醉事件 ○检查事件 ○其他事件
医疗安全(不良)事件名称:
医疗安全(不良)事件发生时间:
医疗安全(不良)事件的等级: ○ Ⅰ级事件 ○ Ⅱ级事件 ○ Ⅲ级事件 ○ Ⅳ级事件
是否采取应对措施: ○是 ○否
医疗安全(不良)事件的表现:包括症状、体征、检验、住院天数是否延长、经济损失等,严重报告请描述动态变化
医疗安全(不良)事件结果: ○治愈 ○自愈 ○好转 ○持续 ○转院 ○自动出院 ○有后遗症 ○死亡
对原患疾病的影响:○不明显 ○病程延长 ○病情加重 ○导致后遗症 ○导致死亡
报告人信息
报告单位:
电话:
职业:
报告人:
报告时间: 年 月 日 时 分
备注:
医疗安全(不良)事件报告表
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