河南省小经营店登记表.docxVIP

河 南 省 小 经 营 店 登 记 表 登记类别 □首次登 记 □变 更 登记 □延 续登 记 □补 办 登记 （ 在拟登记事项前的□打√） 登记事项（由申请人或委托代理人填写） 小经营店名称 姓 名 联系电话 经营者信息 身份证号码 姓 名 联系电话 委托代理人信息 身份证号码 社会信用代码 （注册号） 经营场所地址 经营场所面积 m2 从业人员数 主体业态 □食品销售 □餐饮服务 （在拟登记主体业态前的□打√） （在拟登记经营项目前的□打√） □预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 □散装食品销售 经营项目 （首次申请登记） □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 □特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） □自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品） （在变更前登记的经营项目前的□打√） 变更前登记事项 □预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 □散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 □特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） □自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品） （在拟变更后的登记经营项目前的□打√） □预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 □散装食品销售 变更后登记事项 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 □特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） □自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品） （在原登记经营项目前的□打√） □预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 □散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 延续前登记事项 □特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） □自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品） （在拟延续登记经营项目前的□打√） 延续后登记事项 □预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 □散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 □特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） □自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品） （在实际提交的材料名称前的□打√） □营业执照复印件； 申请材料清单 □申请人有效身份证明复印件及其联系方式； □接触直接入口食品从业人员有效健康证明； □经营的食品项目； □食品安全承诺书。 保证申明 以上内容及所附资料均真实、合法、有效。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人或者委托代理人签字（盖章） ： 年 月 日 登记意见 登记人签字： 年 月 日 登记证编号 领证人姓名 领证日期 备注