CRF表分析和总结.pdfVIP

患者编号 患者姓名缩写 病例入组 □□□ □□□□ 研究生毕业课题 解毒通络法治疗出血性中风病急性期临床评价 病例报告表 （Case Report Form ） 患者编号： 患者组别： 患者姓名缩写： 联系方式： 研究者姓名： 研究者单位： 患者编号 患者姓名缩写 病例入组 □□□ □□□□ 填写说明 在正式填写以下表格内容前，请认真阅读填写说明 １、筛选合格者填写病历报告表。 ２、表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“×” , 如：×，不得留空。 ３、填写病例报告表一律使用钢笔或碳素笔，填写数据务必准确、清晰，数据禁止擦 除或涂抹，如有错误发生，可在错误处上方书写正确值，将错误值划上“—”， 修改者签名并加注日期，必要时说明理由。 CJL 09 07 10 举例： 99.6 90.6 。 ４、患者姓名一律以拼音缩写，填写大写字母，四格填满。四字姓名者，填写每字拼 音的第一个字母；三字姓名者填写三字首字母及第三字第二字母；两字姓名者填 写两字拼音前两字母。 举例：张红 Z H H O 李淑明 L S M I 欧阳小惠 O Y X H ５、所有检查项目均须填写，因故未查或漏查，请填写 “ND ”；具体用药剂量和时间不 明，请填写 “NK ”。 ６、观察表的每页均须填写患者编号、 患者姓名缩写， 观察医生必须签署姓名和日期。 ７、验证期间应如实填写不良事件记录表。 ８、临床验证应严格按照临床验证方案要求进行。验证不同时期需完成的检查和记录 的项目，请对照临床研究流程图执行。 入组筛选表 患者编号 患者姓名缩写 病例入组 □□□ □□□□ 病例纳入标准 是 否 ①年龄≤ 75 岁； □ □ □ □ ②符合 HICH 的诊断标准属于基底节出血，并经 CT 或MRI 证实； □ □ ③出血量 10-50ml ； ④NHISS评分： 7-22 分；