胆总管结石护理查房73194PPT课件.ppt

 胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。它起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。  胆道组成 1.肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及其各级分支的分布和行走大体一致，三者同为一结缔组织鞘（Glisson鞘）所包裹。  2.肝外胆道 (1)左、右肝管和肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。左肝管较为细长，长约2.5～4cm，全程位于肝门横沟内，与肝总管间形成90°夹角；右肝管较粗短，长约1～3cm，与肝总管间形成约150°夹角。肝总管直径为0.4～0.6cm，长约2～4cm，位于肝十二指肠韧带中，其下端与胆囊管汇合形成胆总管。 （2）胆总管：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约7～9cm，直径0.6～0.8cm。  85%的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹,亦称乏特（Vater）壶腹。 壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌）使十二指肠粘膜隆起形成皱襞。 壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠大乳头。 另有15%～20%的人胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。 Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用。  (1)浓缩储存胆汁：胆囊容积仅为40～50ml，但24小时内能接纳约500ml的胆汁，胆囊粘膜有很强的选择性吸收水和钠、氯的功能。进入胆囊的胆汁，90%的水分把胆囊粘膜吸收，可使胆汁浓缩5～10倍而储存于胆囊内。胆囊内胆汁的胆盐、胆色素、胆固醇的浓度比肝胆汁高5～10倍。 (2) 排出胆汁：胆汁的分泌是持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛来实现，受神经系统和体液因素（胃肠道激素、代谢产物、药物等）的调节。每次排胆时间长短与食物的种类和量有关。 (3) 分泌功能：胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。 胆囊的生理功能  胆汁分泌受神经和体液因素的控制 肝胆汁(hepaticbile)是从肝细胞分泌的，清澈透明，呈金黄色或橘黄色，正常人平均每天分泌胆汁800~1000ml，肝细胞分泌的胆汁占总分泌量的3/4，胆管分泌的占1/4，肝胆汁进入胆囊后，由于胆囊壁分泌大量的黏液物质以及对胆汁中的一部分水和其他一些成分的吸收，从而浓缩成300-700ml的胆囊胆汁，并使胆囊胆汁呈暗褐或棕绿色不透明的黏稠液体。 非消化期，由于胆总管括约肌收缩阻止胆汁排入十二指肠，胆汁流入胆囊贮存。 当进食开始后，通过神经和体液因素的调节，一方面促进肝细胞分泌胆汁，另一方面促进胆囊收缩和胆总管括约肌舒张从而排放胆汁入十二指肠。 胆汁的分泌与排放   胆总管结石的定义: 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石称为原发性胆管结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。  临床表现： 胆总管结石的临床表现及病情的轻重，完全取决于结石阻塞的程度和有无胆道感染。胆管未全部阻塞前也可以无明显症状，但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状： （1）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。 （2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39—40度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。  临床表现： （3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。黄疸的程度与梗阻的程度，与是否继发感染及阻塞的结石是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。 （4）严重者还会出现休克、意识障碍等。 本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。 　　  案例分析 患者郭锁玲，女，48岁，因“腹痛半天”入院，腹软，上腹压痛、无反跳痛，呈阵发性，寒战、发热，伴有恶心、呕吐，墨菲氏征阳性。由急诊收至我科。 既往史：胆囊结石并胆囊炎病史半年 家族史：无家族性遗传性疾病史。 过敏史：无食物、药物过敏史。 入院生命体征：T：38.7 P：80次/