肛瘘-病例讨论.pptVIP

* * * * * * 病例讨论 PART 01 病例介绍 主诉 患者：XXX，男，45岁 主诉：肛旁肿痛流脓1个月。 现病史 患者于1个月前无明显诱因出现肛门右侧红肿疼痛，无伴低热，就诊我科诊断为“肛周脓肿”，于202年07月14日行“肛周脓肿切开排脓术”术后予抗感染、换药等治疗，肛周局部肿痛好转，当时因个人原因未及时进一步根治手术治疗，症状好转后出院。今为进一步手术根治治疗，遂来我院门诊，患者无腹痛，无咳嗽，无便血，体重无明显减轻，大便日一次，质软，小便正常，饮食正常，睡眠正常，门诊以“1、高位肛瘘2、混合痔“收入院。入院时症见:肛门右侧肿痛，流黄稠样脓液，腥臭味，便后肛门肿物脱出，手托不能完全回纳，便后少量便血，色泽鲜红,无腹病，无发热，无咳嗽，大便日一次，质软，大便正常，便后肛门无肿物脱出，无便血，小便正常，饮食正常，睡眠正常。 既往史 既往体建 辅助检查 (2021-07-14) 凝血功能筛查：正常梅毒快速血浆反应素试验+RPR滴度+特异性抗体(RPR+滴度+TPA):0.08S/CO无反应性，余正常，丙型肝炎病毒抗体测定：0.05S/CO阴性(-)； 艾滋病抗体筛查： 0.15S/CO阴性(-)；乙肝表面抗原定量：0.00IU/mL阴性(-)。(2021-07-15) 胸部CT平扫+三维重建：未见异常；心电图：窦性心律，T波改变，逆钟向转位，RV1.0mv，QT间期略缩短。(2021-07-17)一般细菌培养及鉴定+细菌涂片+药敏试验；肺炎克雷伯菌肺炎亚种，多数抗生素敏感。 体格检查 T：36.2℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：137/101mmHg，神志清楚，心肺未见明显异常，腹部无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，病理征未引出。 专科检查 肛检(截石位):视诊:肛门右侧8点肛缘外5cm处一瘘口，流少量黄稠样脓液.努挣后肛门口可见痔核脱出，色鲜红，手托回纳，粘膜表面未见溃疡及出血点；指诊：肛周右侧患处轻度压痛，皮肤无明显温热感及波动感，按之有条索状物从瘘口处伸向肛内。肛内未触及硬性肿块，无指套染血，肛门收缩力正常:肛镜:齿线上母痔区3、7、11点位粘膜充血隆起，未见溃疡及糜烂。 辅助检查--盆腔MR平扫+增强 描述： 肛管后方自内括约肌截石位6点，可见异常信号影(提示内口方向) ，距高肛缘42cm；于双侧耻骨直肠肌水平括约肌间隙左右侧呈马蹄形包绕肛管，汇合处病灶DWI未见明显增高，条索影(瘘管)于截石位3点、7点方向穿破外括约肌形成分支，其中一支向右后下方走行至臀部皮下(两支)，形成外口，另一支向左后下方走行至臀部皮下，未见形成外口；T2WI及T2-FS呈高信号，增强扫描见明显不均匀强化。右侧肛缘皮肤稍增厚。 双侧耻骨直肠肌、肛提肌未见明显异常。膀脱、前列腺及双侧精囊腺未见明显异常。盆腔未见积液，未见明显肿大淋巴结。 MR印象: 复杂经括约肌型肛瘘：双侧耻骨直肠肌、肛管括约肌间隙马蹄形脓肿形成可能，瘘管情况如上所述。 据其主诉及局部检查，可明确诊断为“1、高位肛瘘2、混合痔”。由于排尿时无尿液自瘘口流出，汗腺、毛囊无化脓性炎症，皮肤未见暗褐色、大面积慢性炎症，故可与“尿道瘘”、“肛周化脓性汗腺炎”相鉴别；因患者便后肛内无肿物脱出、无便鲜血、无肛门呈撕裂样疼痛，故不诊为“混合痔、肛裂”。 西医诊断依据及鉴别诊断 中医辨病辨证依据及鉴别诊断 患者肛旁有瘘口，有流少量脓汁，脓质稠厚，周围轻度压痛，并触及索状物从瘘口处伸向肛内，便后肛内无肿物脱出，无便血，无肛门呈撕裂样疼痛，大便正常，日行一次，小便畅行，舌质红，苔黄腻，脉弦。四诊合参，病属中医“肛漏病”范畴。大便肛内无肿物脱出、无便鲜血、无肛门撕裂样疼痛，故不属中医“痔、肛裂病”范畴。患者平时饮食不节、过食厚味，生湿积热，湿热下注肛门，热盛而肉腐，肉腐成脓，脓溃成瘘。故可明确诊断为“肛漏病”，舌质红，苔黃腻，脉弦，皆为中医湿热下注之象。由于正虚邪恋型“肛漏病”，其脓液常稀薄、肛门以隐痛为主、外口皮色常暗淡，舌淡白，苔薄，脉弱，故可与之相鉴别。综上所观，辨证结论为湿热下注型之“肛漏病”。病性属实，病位在大肠、肛门，本为湿热下注，标为肛周肿痛流脓。 中医诊断：肛漏 湿热下注证 西医诊断：1、高位复