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住院病历单项否决标准表
住院病历单项否决标准表
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住院病历单项否决标准表
住院病历单项反对标准表
科室：
患者姓名：
住院号：
病历书写者：
检查时间：
检查人员：
评分：
一、病历中存在以下重要缺点之一者病案质量属乙级病历
乙级病历
1、首页医疗信息未填写
单项反对
2、传得病漏报
单项反对
3、缺初次病程记录或初次病程记录中缺主要诊断、鉴识诊断及诊断计划
单项反对
4、危重患者住院时期缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
单项反对
5、缺手术记录
单项反对
6、缺有主治及以上的上司医师署名确认的手术方案
单项反对
7、新展开的手术与大型手术缺由科主任或受权的上司医师署名确认
单项反对
8、缺有主治及以上的上司医师署名确认的诊断方案
单项反对
9、死亡病历缺死亡前的急救记录
单项反对
10、缺出院记录或死亡记录
单项反对
11、缺有创检查（治疗）、手术赞同书或缺患者（近家属）署名
单项反对
12、缺对诊断、治疗起决定性作用的协助检查报告单
单项反对
13、有凭证证明病历记录系拷贝行为致使的原则性错误
单项反对
14、缺整页病历记录造成病历不完好
单项反对
15、有显然涂改
单项反对
16 在病历中模拟或取代别人署名
单项反对
二、病历存在以下重要缺点者病历质量属丙级病历
丙级病历
1、终末病历缺住院记录（实习医师代笔视为缺住院记录）
单项反对
2、存在 3 项以上单项反对所列缺点
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