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住院病历模板 住院病历模板 PAGE / NUMPAGES 住院病历模板 精选文档 住院记录 姓 名： 籍 贯： 性 别： 民 族： 年 龄： 住院日期： 婚 姻： 记录日期： 职 业： 病史陈说者：患者自己 单位或地址： 靠谱程度：基本靠谱 主诉 : 现病史 : 既往史： 否定高血压、糖尿病、冠芥蒂、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。否定结核接触史、乙肝等传得病史。否定外伤、手术、输血史。否定药物及食品过敏史。 系统回首： 1）呼吸系统：无咳嗽、发热，胸痛，咳血、盗汗史。 2）循环系统：没心慌、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 3）消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 4）泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增加以及颜面浮肿史。 5）血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 6）内分泌及代谢系统：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，无面貌改变、心慌怕热、晨起意识阻碍，无闭经、泌乳、肥胖等；无营养阻碍、多饮、多食、视线阻碍等史；无皮肤色素沉稳、毛发散布异样、皮肤游走性坏死性红斑等。 7）肌肉与骨骼系统：肌肉无萎缩或肿大，肌肉及骨骼无红、肿、热、痛和活动阻碍史。 8）神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神阻碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史 : 生于祖籍，否定到过外处。否定到过疫区，否定明确毒物接触史。预防接种史不详。否定抽烟喜好。否定喝酒喜好。 婚育史 : 月经史 : 家族史 : 体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 BMI ： 一般状况 ：发育正常，营养优秀，体型正常，自主体位，查体合作，无慢性病容及恶液质。 . 精选文档 皮肤、粘膜： 浑身皮肤黏膜未见黄染、出血点，无皮疹、瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣及肝掌。 淋奉承： 浑身浅表淋奉承未及肿大。 头部： 头颅大小及形态正常，无畸形、包块及瘢痕，无压痛，头发散布平均。 眼：眼睑无水肿、无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，虹膜纹理清楚，角膜清明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异样分泌物，乳突无压痛、听力正常。 鼻：无畸形，无鼻甲肥大堵塞，无异样分泌物、出血，鼻窦区无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红润，颊粘膜及齿龈无溃疡，舌形态、舌质、舌苔均正常，无溃疡，无舌肌萎缩和震颤、伸舌居中，口腔粘膜无发疹、出血、溃疡，扁桃腺大小正常、无充血和分泌物、假膜，咽无充血，咽反射正常。 颈部： 外形对称，颈部无抵挡、压痛、肿块，活动不受限。颈动脉无异样搏动 及杂音，颈静脉无怒张， （肝颈静脉回流征阴性） 。气管居中。甲状腺未及肿大，未及颈血管杂音。 胸部： 胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。呼吸运动双侧对称。乳房无红肿、压痛、肿块等。胸壁无水肿、皮下气肿。 肺脏： 视诊：呼吸运动对称、肋空隙正常，节律规整。 触诊：双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发音。 叩诊：双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第 6 肋间，双侧肩胛线第 10 肋间。肺下界挪动度 6cm。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，未见心尖搏动。 触诊：心尖搏动在锁骨中线第 5 肋间，无抬举样搏动，心尖及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。 叩诊：心脏左右浊音界可用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离 （cm）表示，如图示： 右 肋间 左 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 锁骨中线距正中线 厘米，心界不大。 听诊：心率 次/ 分、心律齐、心音有力，心尖及各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。 . 精选文档 腹部： 视诊：腹部平展，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾肋下未涉及， Murphy’s 征（- ）。 叩诊：全腹叩诊鼓音，挪动性浊音（ - ），肝区无叩痛。 听诊：未闻及血管杂音，肠鸣音正常， 4 次/ 分。 血管：浑身大血管无枪击音，四周血管无水冲脉等，双桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称正常。 四肢、脊柱 ：脊柱无畸形、压痛，四肢无畸形，未见杵状指，关节无红肿，活 动自如，双下肢不肿。 肛门、外生殖器： 未查 神经系统： 感觉：痛温觉、触觉及关节地点觉正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪共济运动及步态正常。 神经反射： 浅反射：腹壁反射、跖反射及肛门反射正常。 深反射：二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射： Hoffmonn 征、Babinski 征、Gordon 氏征、Chaddock 征均阴性，脑膜刺激征阴性。 生理反射存在，病理反射：Hoffmonn 征、Babinski 征、Gordon氏征、Chaddock征均阴性，脑膜刺激征阴性。 专科查体（神经科） 一般状况： 神清语利，对答贴题。 颅神经：