护理不良事件鱼骨图.ppt

不良事件分析 泌尿中心四科 案例 事件经过 患者6月24日12:24新入，入院后给予留置导尿引出淡黄色尿液575ml,14:45患者前往血净中心行透析治疗，脱水3000ml，21:00返回病区。6月25日晨交班时患者不在病区。夜班护士交班：患者外出检查，夜班期间无尿。中午15:00左右患者检查完毕返回病房，责任护士查看患者，固定尿管时发现患者尿管夹闭，询问患者无不适主诉，打开尿管夹放尿，放出淡血性尿液800ml，随即再次夹闭尿管，半小时后再次放尿1000ml。 鱼骨图 原因分析 病人/家属 责任护士 没有掌握正确的尿管护理方法 管路固定不当 患者陪护更换频繁，没有详细讲解有关患者管路相关注意事项 宣教不到位 与患者护理有关 家属对患者身体状况不了解，高估患者自理能力 患者感觉异常 惯性思维 责任护士定势思维，认为肾衰患者无尿是常见症状 管路护理不到位 对患者综合情况评估、观察不到位 患者患有多种疾病，感觉异常 管理 核心制度落实不到位 护理人员不足 交接班制度落实不到位 分级护理制度落实不到位 人员不足 风险管理培训不足 培训不到位 护理人员疾病相关知识培训不足 改进措施 严格交接班制度，床旁交接班查看管路的固定、通畅及引流情况。 记尿量患者每班至少记录2-3次，并描述尿液的颜色、性质、管路情况，少尿患者每班必须至少记录一次。 患者出现引流量增加或减少因查看管