血液透析病人首次病历.docxVIP

. . 精品 精品 基本信息 血液净化科首次病历 姓名 透析病案号 ID 号 住院号 身份证或其他证件号码 出生日期 性别 □男 □女 联系人 联系人电话 联系人手机号通信地址 邮编 首次肾脏替代治疗日期 年 月 日 诊断信息 主诉： 原发病 □慢性肾炎 □肾病综合征 □高血压 □糖尿病 □狼疮性肾炎 □多囊肾 □梗阻性肾病 □泌尿系肿瘤 □泌尿系感染和结石 □肾切除术后 □其他 诊断日期 年 月 日 病理诊断 □未行肾活检 □原发性肾小球疾病 □继发性肾小球疾病 □遗传及先天性肾病 □肾小管间质疾病诊断日期 年 月 日 并发症 □肾性贫血 □骨矿物质代谢紊乱 □高血压 □低血压 □淀粉样变性 □呼吸系统 □心血管系统 □神经系统 □消化系统 □皮肤瘙痒 □其他 诊断日期 年 月 日 传染病 □乙肝 □丙肝 □梅毒 □艾滋 □结核 □其他 诊断日期 年 月 日 肿瘤诊断 诊断日期 年 月 日 过敏诊断 □透析器 □药物 □其他 诊断日期 年 月 日 血透信息 现有血管通路 □内瘘 □ 左 □右 □前臂 □上臂 □下肢 □长期导管 □ 左 □右 □颈内静脉 □股静脉 □锁骨下静脉 □颈外静脉 □临时导管 □ 左 □右 □颈内静脉 □股静脉 □锁骨下静脉 □颈外静脉 □其他 □移植血管 □动静脉直接穿刺 现有血管通路建立日期 年 月 日透析处方 处方日期 HD 频率 HDF 频率 HP 频率透析充分性 检查日期 身高 m 体重 Kg 透前尿素 mmol/L 透后尿素 mmol/L 透析时间 h 超滤 L 合用其他透析模式 □无 □腹膜透析 □结肠透析 □其他 处方日期 年 月 日 治疗信息 促红素 处方日期 □益比奥 □依普定 □其他 剂量 频 率 铁剂 处方日期 □蔗糖铁 □右旋糖苷铁 □其他 剂量 频 率 抗高血压药 处方日期 □钙通道阻滞剂 通用名 剂量 mg 服药频率 ACEI ARB □α阻滞剂 □β阻滞剂 □αβ阻滞剂 □中枢性降压药 □利尿药 □其他 活性维生素 D 处方日期 □ 口 服 □ 静脉 剂量 ug 服药频率 钙剂 处方日期 单次口服剂量 g 服药频率降磷药物 处方日期 种类 剂 量 mg □ 口 服 □ 静 脉 服 药 频 率其他药物 处方日期 实验室检查及辅助检查 实验室检查 血常规 检查日期 WBC ×10^9/L Hb g/L Hct % 血小板 × 10^9/L 骨矿物质代谢 检查日期 血总钙 mmol/L 血磷 mmol/L iPTH pg/ml 铁代谢 检查日期 血清铁 umol/L 总铁结合力 umol/L 铁蛋白 ug/L 生化检查 检查日期 尿素 mmol/L 肌酐 umol/L 血总蛋白 g/L 血白蛋白 g/L AST IU/L ALT IU/L 总胆红素 umol/L 甘油三酯 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 低密度脂蛋白 mmol/L 高密度脂蛋白 mmol/L 血糖 mmol/L 血钾 mmol/L 血钠 mmol/L 血氯 mmol/L 二氧化碳 mmol/L C 反应蛋白与β2 微球蛋白 检查日期 C 反应蛋白 mg/dl β2 微球蛋白 mg/L乙肝两对半 检查日期 HBsAg ( ) AntiHBs( ) HBeAg( ) AntiHBe( ) AntiHBc( ) HBVDNA 检查日期 HBVDNA ×10^ copies/ml HCV 检查日期 AntiHCV( ) HCV-RNA 检查日期 HCV-RNA ×10^ copies/ml 检查日期 艾滋病 ( ) 检查日期 梅毒( ) 辅助检查 胸部 X 线检查 检查日期 心胸比 诊断 心电图检查 检查日期 诊断 超声心动图 检查日期 颈动脉超声 检查日期 填表人 填表日期 年 月 日 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！