急性冠脉综合征合并消化道出血的治疗.pptVIP

山东省立医院急救中心 商德亚 急性冠脉综合征合并消化道出血的处置 商德亚 山东省立医院急救中心 动脉粥样硬化斑块形成与破裂导致ACS的发生： 急性冠脉综合征（ACS） 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和（或） 远端血栓栓塞。造成完全或不完全的心肌缺血为特征的一组疾病。 血小板活化是ACS形成的始动因素和重要参与者 血小板活化聚集是动脉粥样硬化的始动因素和血栓形成的核心环节，是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石和急性期血栓形成的关键因素 血管壁破裂 血小板粘附、活化、聚集 炎性环境形成 斑块破裂 血小板粘附、活化、聚集 血栓形成 正常血管壁 动脉粥样硬化斑块形成 血栓形成 抗血小板治疗是ACS重要的治疗手段 抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征(ACS)药物治疗的基石，对于ACS及其接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，双联抗血小板治疗(DAPT，阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂)能够显著降低早期和长期不良心血管事件的发生率。同时，ACS急性期和PCI术中应用抗凝药物能进一步减少血栓性事件的发生。  ------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科学杂志2016年10月 第55卷第10期  尽早、充分、持久的抗血小板治疗对ACS患者 的疾病进展和预后具有重要意义，甚至是四联抗栓。 1.300mg阿司匹林和300-600mg氯吡格雷负荷量 2.阿司匹林100mg qd和氯吡格雷75mg qd维持剂量 3.同时使用低分子肝素治疗 4.血栓负荷重的患者，PCI术中可同时使用IIb/IIIa受体拮抗剂 5.双联抗血小板至少1年 临床推荐 抗血小板药物是出血的主要原因之一 随着抗血小板药物抗栓力度的增强，缺血事件风险降低，而 出血事件风险增加 抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血同时出血风险增加 抗栓药物应用近30年： 抗栓强度↑ 缺血事件↓ 出血事件↑ 抗栓强度 抗栓治疗历史 ------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科学杂志2016年10月 第55卷第10期  为进一步规范统一和便于数据比较，2011年出血学术研究会(Bleeding Academic Research Consortium，BARC)制定了统一的出血分类标准，即BARC出血定义。多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高。   ------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科学杂志2016年10月 第55卷第10期   ------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科学杂志2016年10月 第55卷第10期  多项研究显示，ACS的院内30d大出血发生率为3.0%--8.3%。国内数据显示，接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者围术期BARC分型≥3型的出血发生率为6.4％。 问题关键 抗栓VS出血 心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题，合并存在又互为因果。 涉及多学科的交叉问题，需要心内科、消化科、急诊科等共同关注。 处理上“难以决断”，常常是经验治疗或摸索性治疗——“走钢丝” ACS VS 消化道出血 多项研究显示，ACS患者PCI术后大出血可增高短期与长期死亡率。一项纳入240万例患者的荟萃分析显示，非穿刺部位出血使围术期死亡风险增加4倍。其中，胃肠道出血能使死亡风险增加3倍。  ------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科学杂志2016年10月 第55卷第10期  ACS VS 消化道出血 大出血增加死亡率的机制 ACS VS 消化道出血 抗栓药物包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。前者包括阿司匹林、西洛他唑、氯毗格雷、替格瑞洛、普拉格雷、替罗非班、依替巴肽等；后者包括普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、比伐芦定、达比加群、华法林等。 ACS患者抗血小板治疗并发 消化道出血的防治策略 消化道出血的防治策略 高危患者的筛查与评估 高危人群： 消化道出血病史 溃疡病史 合并HP感染 65岁以上 合并使用NASIDS药物 /糖皮质激素 联合多种抗血小板 或抗凝药物 高危患者的筛查与评估 在目前已知的出血风险预测模型中,以2009年《Circulation》公布的CRUSADE出血评分预测价值最高，多个指南推荐其作为量化接受冠状动脉造影患者的出血风险的评估，相关研