结核性腹膜炎--.ppt

结 核 性 腹 膜 炎 天津南开医院消化内科二  概述 定义：由TB分枝杆菌引起的慢性弥漫性 腹膜感染 流行病学：可见于任何年龄 中青年最多见 男:女约为1:2 我国患病率较解放初减少 仍不少见 病因病机 病因：TB分枝杆菌感染腹膜引起 继发于肺TB/体内其他部位TB 感染途径： 腹腔内TB病灶直接蔓延： 肠TB,肠系膜LNTB,输卵管TB等 血行播散： 远处TB灶(肺,关节,骨等) 可伴TB性多浆膜炎 可伴结核性脑膜炎 病理 渗出型：腹膜充血,水肿,F蛋白渗出,黄/白小 结节,草黄色/淡血性腹水,偶见乳糜性 粘连型：常由渗出型在腹水吸收后形成 大量F增生,腹膜,肠系膜明显增厚 肠袢相互粘连,肠管受压-肠梗阻 干酪型：常由前二型演变而来,属重型 以干酪样坏死病变为主,有粘连 脓肿,窦道/瘘管,坏死的肠系膜LN 混合型：上两/三种病变并存,前两型更常见 临床表现 全身症状：TB毒血症常见,发热,盗汗 后期营养不良,消瘦,浮肿 腹痛：持续隐钝痛,急腹症(肠梗阻/穿孔) 腹部触诊：腹壁柔韧感,轻压痛,少反跳痛 腹水：少中量多见 腹部肿块：多见于粘连型/干酪型,多脐周 组成:增厚大网膜,LN,粘连肠曲,坏死物 其它：腹泻(肠功能紊乱,肠管内瘘) 腹泻与便秘交替,脂肪肝 并发症:肠梗阻,肠瘘,腹腔脓肿 辅助检查 血液：Rt:贫血,WBC正常或增高 ESR增高,OT试验强+ 腹水检查：草黄色渗出液,少血性,偶乳糜性 WBC500,LC为主 糖3.4,pH7.35,提示细菌感染 B超：发现腹水穿刺定位,鉴别腹部包块性质 X线检查：钡餐可发现肠粘连,肠TB,肠瘘 肠腔外肿块;平片可见钙化影 腹腔镜检查：诊断困难,有游离腹水者可行。可见 灰白色结节,活检可确诊。腹膜广泛粘连禁忌 诊断 中青年患者,TB病史,伴有其它器官TB病证据 长期发热原因不明,伴腹痛,腹胀,腹水,腹部包块或腹壁柔韧感 腹水为渗出液,LC为主,普通B培养阴性 钡餐检查发现肠粘连等征象 OT试验呈强阳性 典型者抗痨2周,有效可确诊 不典型者,腹腔镜活检确诊 腹腔镜禁忌者(广泛腹膜粘连),结合B超,CT 剖腹探察 鉴别诊断 以腹水为主要表现者 腹腔恶性肿瘤:如发现癌C可确诊,腹腔镜,试验性抗痨治疗 肝硬化腹水:漏出液 其它疾病引起的腹水: 结缔组织病,布加综合征,甲减 以腹部包块为主要表现者:与腹部肿瘤及克罗恩病 以发热为主要表现者 以急性腹痛为主要表现者 渗出液与漏出液的鉴别 类别 漏出液 渗出液 病因 非炎症所致（由心力衰竭、肝硬化、静脉瘀血等引起） 炎性积液：炎症性或肿瘤、化学或物理性刺激（由感染、恶性肿瘤、外伤、变态反应性疾病、结缔组织病等引起） 外观 透明，淡黄色，不能自凝 呈透明或浑浊，脓性或血色，可自凝。 比重 1.018 1.018 PH 7.3 6.8-7.3之间 李凡他试验 阴性 阳性 细胞总数 100/mm3 500/mm3 细胞分类 以淋巴细胞为主，偶见间皮细胞，单个核细胞＞50% 炎症早期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主，恶性积液以淋巴细胞为主。 葡萄糖 和血糖相近 低于血糖 细菌 阴性 可培养出相应致病菌 蛋白总量 《25g/L 30g/L LDH 200u/L 200u/L,如500u/L提示癌性。 ADA 阴性 感染、结核45u/L,肿瘤40u/L CEA 阴性 癌性升高并胸水的CEA血清的CEA 治疗 目的:早日康复,避免复发,防止并发症 关键:抗痨治疗要尽早、合理、足疗程 一般治疗：休息、营养 抗痨治疗： 渗出型：强调全程规则治疗 忌早停药 粘连型/干酪型：强调联合用药 适当延长疗程 大量腹水，应适当放腹水以减轻症状 治疗与预防 手术治疗适应证 并发