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深圳市劳动能力鉴定申请书 深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤（患）者： 性别 ： 年龄： 身份证号码： 受伤时间： 受伤部位： 工伤认定书编号： 个人社保号： 所在单位： 现申请做： 鉴定。 申请人签名： （或单位盖章） 第 年 月 日 一 联 申请须知： 社 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片； □ 2 、工伤认定书原件及复印 保 部 件一份； □ 3 、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； □ 4 、与工 门 伤有关所有原始病历资料； □ 5 、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 存 根 份及复印件二份； □ 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第 一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料； □7 、因病（非因工受伤） 劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明； □ 劳动能力鉴定结论送达方式选择 单位名称： 联系电话： 邮 邮寄地址： 邮政编码： 寄 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 送 达 邮寄地址： 注意事项： 申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 □ 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 自 注意事项： ⑴ 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 行 厦 4 楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 领 ⑵ 逾期未领取的视为送达； 取 ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 □ 申请人签名： 单位盖章： 深圳市劳动能力鉴定申请书 深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤（患）者： 性别 ： 年龄： 身份证号码：