急危重病人营养与代谢支持.ppt

急危重病人营养与代谢支持?; ; 细胞代谢的复杂性 ? 细胞因子与介质对代谢的影响?   ? 受体、载体的功能?  ? 细胞内蛋白质信号的改变? ; 营养状况联系着有关基因功能的改变严重感染时，肝细胞白蛋白mRNA的表达受抑制，肝细胞白蛋白的合成减少，要减轻抑制白蛋白mRNA表达的因素都需从分子生物学角度进行研究，而不是单凭调整营养底物的质量与种类所能解决。各种疫病有着不同的有关代谢基因的改变，应有不同对策。这些都是本世纪所要研究解决的问题。; 营养底物供给量不当的危害;营养过高：指每天供给病人的总能量高 于静息能量消耗的1.5倍。 ? 严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高 渗 非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。 ? 大量脂肪沉积于肝，引起肝内淤胆、 肝功损害、淤胆性胆囊炎。 ? 过高营养消耗更多的氧气，产生更多 的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚 至衰竭。 ? 加重循环系统负担，导致心功能不全。; 营养支持的监测指标 ? 体重：水钠储留或脂肪存积亦表现体重上升  ? 上臂中点肌肉周径：主要判断骨骼肌量的变化 ? 肱三头肌皮肤褶折厚度，用于判断脂肪存储量 ? 迟发型过敏皮肤试验：了解免疫能力，白蛋白营养 不良时，反应减弱 ? 总淋巴细胞计数：正常值（1.5-3.0×109L）随着营 养改善，总淋巴细胞逐渐恢复 ? 肌酐/身高指数：收集24h尿测肌酐值，除以身高 相应的理想肌酐值，可求出肌酐/身高指数。如 90%为理想营养状态。; 氮平衡 比较每天摄入的氮量与排出的氮量，是判定营养支持效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等，提示蛋白质合成与分解代谢平衡 排出氮摄入氮为正氮平衡，提示摄入蛋白质除补偿 消耗外，尚有部分构成新组织 排出氮摄入氮为负氮平衡，提示蛋白质分解多于合成 摄入氮量（g/d）=输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量 24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(粪、汗氮)+2（g）(其他尿氮)（禁食状态时，粪氮可不计，此系数为1.5）氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-[尿中尿素氮（g/d）+3.5];营养及代谢支持的模式; TPN 底 物 的 质 量 与 配比;  Autocannibalism （自噬现象） 严重应激状态促分解代谢激素上升 胰岛素分泌下降 胰岛素抵抗机体蛋白分解 葡萄糖利用障碍  不能被外源性营养纠正; 代谢支持概念（Cerra） 营养支持既为机体提供必要的营养物，又不增加机体器官负荷 ? 支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合组成 ? 非蛋白质能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中 40% 或更多热卡由脂肪乳剂提供以减少糖负 荷和减少CO2的产生，减轻肺负荷 ? 氮的供给量为0.25-0.35/kg.d,以减少体内蛋白 质分解 ? 非蛋白质能量与氮比降为418kg(100kcal):1gN ; TPN基质、制剂与选择 葡萄糖（GS） 葡萄糖是中枢神经和红细胞必需的能量底物，每日需消耗100-150g，大量高渗GS作为单一热源有害：; ? 静息能量消耗过多 ? CO2产生过多 ?脂肪肝 ?高糖高渗综合征 ?机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗 对高代谢器官衰竭者、葡萄糖的  输注不应 4-5mg/kg.min.  即350- 400g/d。 ; 果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素，只适用于不能耐受GS的病人，果糖及山