COPD的诊断和鉴别诊断.docxVIP

PAGE PAGE # COPD的诊断和鉴别诊断 COPD定义：COPD是一种具有气流受限持征的可以预防和治疗的疾病。气流受限不完全可逆、呈进 行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的界常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可 以引起全身的不良效应。 肺功能检査对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后.笫一秒用力呼气容枳（FEV1 ） / 用力肺活址（FVC ） 70%表明存在气流受限?并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许参年 存在：但不是所有有咳嗽.咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变.而 无慢性咳嗽.咳痰症状。 临床表现如图所示。症状：慢性咳嗽为首发症状，起初间歇性咳嗽.晨起重，后早晚或整日均咳 嗽.夜间不明显.少数患者没有咳嗽。咳痰，少虽黏液痰，淸晨较多：合并感染时痰虽増卷.常有浓性 痰。气短或呼吸因难，为标忐性症状，可以是焦虑不安的主耍原I大1，早期劳力时表现日渐加重，日常活动 甚至休息也气短。 喘息和胸闷?喘息和胸闷不是持界性症状。重度患者有喘息：胸部紧闷感常干劳力后发生，与呼吸 费力、肋间肌等容性收缩有关。全身性症状.体重下降、食欲减退.外周肌肉篓缩和功能障碍.精神抑郁 和焦虑等。合并感染时咳血痰或咳血。 病史特征。吸烟史?患者有长期大虽:的吸烟史：职业性.环境有害物质接触史：家族史.COPD家 族聚集倾向：发病年龄、季节.一般为中年发病?秋冬寒冷季节好发?反复呼吸道感染及急性加重史。随 病情进展?急性加重愈渐频繁：慢性肺原性心脏病史，出现低氧血症/高碳酸血症.右心衰竭。 体征.早期不明显。视诊，胸部过渡膨胀、前后径増大、腹上角増宽及腹部膨凸等：呼吸变浅，频 率增快.辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸.重症可以见到胸腹才盾运动：缩膚呼吸：前倾坐位： 低氧血症者出现粘膜及皮肤紫纽，右心衰竭者下肢水肿.肝脏增大。 叩诊.过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过淸音。听诊，两肺呼吸音可减低，呼气 相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音。心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 如图所示，病人呈消耗面容.体重减轻。 实验室检査及其其他监测抬标。 肺功能检査.判断气流受限的客观抬标.重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展.预后及治疗 反应等均有重要总:义。气流受限严重程度的判断：FEV1下降，FEVl/FVC%70% ?这是COPD的主要诊断 指标。表现肺过度充气的抬标.TLC ,也就是肺总址：FRV是功能残气址：RV是残气址。残气址与肺 总虽的之比.这几个抬标均上升。FVC是用力肺活虽下降，表现为弥散功能降低。DLCO ,就是一氧化碳 弥散址下降。一氧化碳弥散址比上分钟通气虽比氓纯的一氧化碳弥散址更緻感。 胸部X线检查：肺过度充气.肺容积増大，胸腔前后径増长，肋骨走向变平?肺野透亮度増髙，横 膈位宜低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状.肺野外周血管纹理纤细稀少。如胸片所示。 肺气肿和肺大泡形成，如胸片箭头所示。 COPD晚期并发肺动脉商斥和肺原性心脏孤 右心増大的X线征，肺动脉圆锥膨隆?肺门血管影扩 大，右下肺动脉增宽等。如胸片所示.双侧肺门血管增宽，右心増大？ ？ ？ （00： 30）等等。 胸部CT检査.一般不作为常规检查。高分辨CT ,也就是HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺 气肿及确定肺大泡的大小和数虽有很髙的敏感性和特异性，可倾il?肺大泡切除或外科减容于?术等的效果。 如HRCT所示，双肺女发的肺大泡在临近纵隔旁比较常见。 这也是双侧的肺气肿。 血气检查：FEVK40%预计值.呼吸衰竭、右心衰竭者需做血气检查。呼吸衰竭诊断标准：静息状 态下.海平血吸空气时动脉血氧分压小干60电米汞柱.伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压大于50亳米汞 柱为血气呼吸哀竭的诊断标准。 其他实验室检査：红细胞增多症.氧分压小于55毫米汞柱时?血红蛋白及红细胞可増高.红细胞压 积大于55紀并发感染.痰涂片可见大虽中性白细胞。痰培养.常见肺炎链球菌.流感嗜血杆菌、卡他摩 拉菌、肺炎克审伯杆菌等。 生活质虽评估。目的：评价病情严重程度、药物疗效、非药物治疗效果和急性发作的影响等。用途： 预测死亡风险，而与年龄.FEV1及体重抬数无关。评价：作为独立指标或辅助抬标，评价C0PD患者的 严重程度和治疗反应。 COPD急性加重，也成AECOPD a COPD患者1年内平均出现1到3次AECOPD .导致死亡率增商. 健康状况明显下降。AECOPD是COPD的重要评估指标。AECOPD诊断抬标：呼吸困难加重、咳嗽或咳痰 増加及痰黏液性转为脓性。 诊断与鉴别诊断。 COPD的漏诊和误诊状况。 临床评估。症状.慢性咳嗽.咳痰.气短.这是主要症状。非持界症状，喘