护理不良事件总结及分析.docxVIP

— PAGE \* Arabic 1 — 护理不良事件总结及分析 2015年护理不良事件总结及分析  一、总结  2015年度科室主动上报护理不良事件共7例，6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应，其中5例药物过敏反应，1例输液反应，下半年1例针刺伤  二、原因分析  1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生；  2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。  3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。  4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。  5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想  象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。  6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。  7.对院感知识培训不到位  护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。  三、认真落实整改措施  1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。  2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。  3.持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。  4.丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。①、增加宣教  的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。②、印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。  5.加强护理人员培训：①、组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。②、对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。