冠脉造影适应症及术前、术后注意事项PPT课件.ppt

死亡相关危险因素 1. 60岁老年人 2. 心功能不全：心功能Ⅲ、Ⅳ级、 LVEF30% 3. 左主干病变，死亡率危险最大，1976年Bourassa报道死亡率高达 6%，Hillis 等报道的死亡率为2.8%，近年来，心脏造影学会的第一次登记资料为0.86%，主要是造影导管直接损伤的结果 左主干病变致死亡的直接原因分析 1. 造影导管直接进入极易损伤，产生夹层或急性闭塞，导致心血管崩溃而死亡 2. 在左主干严重狭窄时，导管极易嵌顿阻断血流，注入造影剂从冠脉内排空困难，很易进入广泛心肌缺血→低血压→更严重缺血→心血管崩溃这一恶性循环，引发死亡 3. 在左主干极短或造影导管进入过深的情况下，也极易造成LAD起始部的损伤或夹层，导致死亡或AMI 防 治 措 施 ★ 及时发现左主干病变，避免导管损伤或嵌顿，切忌使导管一次进入过深，避免损伤LAD起始部是预防的关键 ★ 右冠脉造影时，也应特别注意避免压力嵌顿和造影剂注入过多，以免出现全心心肌缺血而导致死亡 ★ 左心功能严重低下，死亡危险增加 1. 造影剂可损害泵功能，也有扩容作用，加上患者平卧位时回心血量增加，可使心衰加重 2. 心衰本身或伴电解质平衡紊乱时可出现室速或室颤等严重心律失常，导致患者死亡 3. 对心衰或左心功能严重低下患者，应在心衰得到纠正，血液动力学稳定的基础上方可行冠脉造影。必要时围术期给予利尿剂，术中严格控制造影剂用量并尽量使用低渗或等渗造影剂 ㈡、 急性心肌梗死 1. 心肌梗死是冠脉造影少见而严重的并发症。原因主要是操作技术不当，导管直接损伤左主干和LAD近端至夹层，异物或空气栓塞，还与冠脉严重多支病变和临床不稳定有关 2. 预防MI的关键是术前充分准备，稳定病情，控制心绞痛发作和术中使用肝素，注意细致操作，避免导管尖端直接损伤LM和LAD起始部,并避免冠脉栓塞和压力嵌顿等 ㈢、 脑血管并发症 1. 脑卒中(Stroke)是冠脉造影少见并发症，发生率约为0.07%，主要是栓塞所致 2. 栓子来源于导管内、大动脉内和心腔内 3. 40%-60%是严重粥样硬化斑块的碎片、胆固醇 4. 操作失误如气栓 5. 引导钢丝和导管误进颈内动脉 6. 钢丝在体内停留时间过长，钢丝未经肝素盐水浸泡或肝素水纱布擦过后再用直接相关 ◆ 当然，对于已接受积极抗凝、抗血小板甚至溶栓治疗的患者行冠脉造影时，也不除外自发性脑出血的可能性 ◆ 可见，与导管检查有关的脑栓塞的预防关键是针对上述原因的操作轻柔和规范 ㈣、心律失常 1. 冠脉造影过程中出现心律失常很常见，多数呈一过性，不产生临床后果 2. 有些(如Af或AF)会产生血流动力学异常，需积极处理 3. 严重心律失常(如Vf或心室停搏)可危及患者的生命，需紧急处理 ◆ 心室颤动(Vf):室颤是冠脉造影中最严重的并发症之一，并不少见，发生率已从 Adams1973年报道的1.28%，降至1990年心脏造影学会第三次登记资料的0.4% ◆ 多数是在右冠造影时发生，其原因:1)压力嵌顿堵塞大冠脉或小分支的血流引起缺血；2)推注造影剂时间过长(3个心动周期)，量过多；3) RCA 粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，长时间淤滞于冠脉内；4)使用高渗离子造影剂 ◆ 避免压力嵌顿和造影剂一次注入过多即能预防Vf的发生 ◆ 一旦发现造影剂已推注过多、时间过长时，应立即瞩患者用力咳嗽，以促使造影从冠脉内排出，同时密切观察ECG的变化 ◆ 一旦出现Vf，则应立即除颤 ◆ 心室停搏 ★ 冠造出现一过性心动过缓或心室率减慢较为常见，以右冠脉造影时居多 ★ 原因和Vf一样与压力嵌顿和推注造影剂量过多，时间过长和造影剂排出不畅有关 ★ 一旦出现严重心动过缓，嘱患者用力咳嗽，促进造影剂排出，可在心脏长间歇、停搏状态下能维持胸腔内大动脉压力和脑灌注 ★ 此外，应除外其他原因的窦性心动过缓，如血管迷走反射，并给予相应处理 ㈤、穿刺部位血管并发症  1. 类型：穿刺部位出血、血肿、腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘，动脉夹层，血栓形成、急性肺动脉栓塞、骨筋膜室综合症 2. 原因：多由于穿刺部位过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致 桡动脉出 血 或 血 肿 由于局部反复穿刺、压迫止血不当所致。一经发现穿刺点出血、血肿乃至前臂肿胀、疼痛，立刻重新压迫、止血。如果患者出现手掌疼痛、颜色变紫、皮温凉，提示压迫过度，应适当放气2-5毫升。 出 血