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医院病历新生儿窒息[重度] 医院病历新生儿窒息[重度] PAGE / NUMPAGES 医院病历新生儿窒息[重度] WORD格式 医院病历 姓名：xxx 科别：儿科 床号：25 住院号：1301748 住院记录 姓名xxx 民勤县苏武乡王和村二 住 址 社 性别 女 住院时间 2013/02/03/03:00 年纪0 天 记录时间 2013/02/03/11:00 民族 汉 病史表达者 患儿父亲 籍贯 甘肃民勤 靠谱程度 可 靠 主 诉 浑身青紫、呻吟、吐沫 10分钟。 现病史：患儿系第 1胎，第1产，胎龄41周，其母于住院当日无显然诱因出 现临盆预兆，急来我院妇产科就诊，因胎位 LOP、胎儿宫内窘况、脐绕颈于住院前 10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，浑身苍白， 1分钟Apgar评分5分，产科立 即赐予清理呼吸道吸入物、复苏囊协助呼吸、肾上腺素滴鼻等办理，患儿面色渐转 红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟、吐沫。羊水清明无污染，胎盘正常， 出生体重3000克，身长50厘米。妇产科以“ 1.重生儿窒息 2.重生儿缺氧缺血性脑 病？3.重生儿颅内出血？”转入我科。患儿生后不曾吃奶，胎便、小便未排。 既往史：同现病史。 个人史：同现病史。 家族史：其父亲母亲健康，非近亲婚配。否定有肝炎、结核、伤寒等传得病史，否 认有药物过敏史。其母孕期无贫血史；否定有各样遗传病、代谢病及家族病病史。 体 格 检 查 T：不升 P：108次/分 R：38次/分 W：3000g 身长：50cm 头围32cm。 发育正常，精神差，反响欠佳，弹足 5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等 厚度，浑身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋奉承无肿大。头颅无畸形，头发分 布平均，前囟约 ×，平展，张力无增高；头围 32cm；五官正直，双眼睑 无水肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。外耳无畸 形，外耳道洁净，无异样分泌物流出。鼻翼无扇动，鼻无堵塞，鼻道内无异样分泌 专业资料整理 WORD格式 第-1-页 专业资料整理 WORD格式 X医院病历 姓名：xxx 科别：儿科 床号：25 住院号：1301748 物。口唇及口周发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度平均一 致，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清楚，未闻及干、湿性罗音。心尖 搏动无弥散，未涉及震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率 108次/分，律齐，各瓣膜听诊区 未闻及杂音。腹平展，未见肠型及蠕动波，脐带无菌包扎，表面无渗 液。腹壁软，肝脾肋下未涉及，未涉及腹部包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常，末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征未引出。 实验室及特别检查 暂缺 初步诊断： 1.重生儿窒息 2.重生儿缺氧缺血性脑病？ 3.重生儿颅内出血？ 医师署名： 第-2-页 专业资料整理 WORD格式 医院病历 姓名：xxx 科别：儿科 床号：25 住院号：1301748 初次病程记录 2013/02/03/03:10 患儿，xxx，男，0天，系民勤县苏武村夫，因“浑身青紫、呻吟 10分钟。” 住院。患儿系第 1胎，第1产，胎龄41周，其母于住院当日无显然诱因出现临盆 预兆，急来我院妇产科就诊，因胎位 LOP、胎儿宫内窘况、脐绕颈于住院前 10分钟 以剖宫产娩出，生后哭声低弱，浑身苍白， 1分钟Apgar评分5分，产科立刻赐予 清理呼吸道吸入物、复苏囊协助呼吸、肾上腺素滴鼻等办理，患儿面色渐转红润， 5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟。羊水清明无污染，胎盘正常，出生体重 3000 克，身长50厘米。妇产科以“ 1.重生儿窒息 2.重生儿缺氧缺血性脑病？ 3.重生儿 颅内出血？”转入我科。 T：不升P：108次/分R：38次/分W：3000g身长：50cm头围32cm。发育正常，精神差，反响 欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，浑身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋奉承无肿大。前囟平软，双瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。外耳无畸形，无异样分泌物流出。鼻翼无扇动，鼻无堵塞，鼻道内 无异样分泌物。口唇及口周发绀，颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清楚，未闻及 干、湿性罗音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平展，未见肠型及蠕动波，脐带无菌包扎，表面无渗液。腹壁软，肝脾肋下未涉及，未涉及腹部包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力 正常。末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征引出不完整。 初步诊断： 1.重生儿窒息 2.重生儿缺氧缺血性脑病？ 3.重生儿颅内出血？ 第-3-