颈动脉内膜剥脱.ppt

编辑课件 颈动脉内膜剥脱术 概 况 颈动脉狭窄和闭塞是最常见的颅外阻塞性脑血管病，常导致偏瘫失语甚至死亡。 1995年，Mattos报道美国一个社区医院3年治疗病例2243例。 随着国人生活水平的提高，颈动脉硬化在我国也将越来越多。 发病情况 脑血管病是死亡的三大病因之一 20-30%的中风是因为颈动脉狭窄或闭塞 中风的发病率高、致残率高和死亡率高 每年新增病例150万/年 卒中的发生率 700,000人 / 年 72% 的缺血性卒中发生于65岁以上的人群 在所有慢性疾病治疗机构中15%是卒中患者 颈动脉疾病的自然史 原发性缺血性卒中的死亡率为 15%-33% 继发性卒中死亡率 =5%-20%/年. (6-12%/年) 短暂性缺血(TIA) 5年内引起卒中30-35% 第1年10% ，之后以每年6%递增 无症状的颈动脉狭窄 狭窄程度 50% 每年有 4% 发生卒中 80%，出现症状或闭塞每两年就增加 35%的危险性 无症状性颈动脉疾病自然史 Roederer Stroke 1984, 167名有血管杂音的患者 每年神经系统症状发生率为4% 狭窄为 80%，半年出现症状或闭塞为35% ，1年 为46% Moore Ann Surg 1985 294名患者狭窄50% 每年神经系统症状发生率为15% 狭窄1% - 49%，每年神经系统症状发生率为3% Chambers Norris N Eng J Med 1986 500名患者 狭窄75%，每年神经系统症状发生率 22% ，每年卒中发生率为5% 颈动脉狭窄的原因 先天性 肌纤维发育不良 动脉炎 动脉粥样硬化 颈动脉狭窄的分类 轻度（狭窄程度小于30%） 中度（狭窄程度30%-69%） 重度（狭窄程度70%-90%） 颈动脉狭窄的临床表现 有的无症状 头晕 短暂性脑缺血（TIA） 脑梗塞 治疗情况 颈动脉内膜切除术（CEA） 颈动脉血管内支架成形术（CAS） 概 述 1954Eastcott and DeBakey最早报道成功完成颈动脉血栓内膜切除术，为治疗此病打开了希望之门。经过五十余年的发展，大量的临床病例，已被公认为治疗颈动脉狭窄和闭塞症的一种行之有效的方法 概 述 由于颈动脉具有高度的风险性，1995年才开始球囊扩张和支架介入治疗，但脑梗塞的发生率仍较高。近年来随着脑保护伞的出现和不断改进，风险性已明显缩小，因此颈动脉支架已广泛开始推广。 手术指征 年龄在80岁以下； 无明显的心肺疾病； 估计能耐受麻醉和手术的打击； 不论有无症状病人，狭窄程度大于70%。 相对适应症 近6个月TIA发作，狭窄 50%-69% 进行性脑卒中，狭窄≥70% 近6个月轻-中度脑卒中，狭窄 50%-69% 狭窄≥70% 同时须行CABG 不肯定的适应症 TIAs 发作，狭窄 50% 轻度脑中风，狭窄 50% TIAs 发作，狭窄70% 同时需CABG 有症状的急性颈动脉血栓 下列情况不适合手术 中度中风，狭窄50%, 未服阿斯匹林 单纯TIA,狭窄 50%,未服阿斯匹林 高危患者，多次TIAs发作,未服阿斯匹林 高危患者，轻-中度脑梗塞,狭窄50%,未服阿斯匹林 急性夹层，应用肝素且无症状 诊 断 与 检 查 大部分经颅脑多普勒超声筛选而得，然后经CT血管成像和颈动脉造影确诊。 如果CTA已经明确，特别是狭窄达成90%以上，最好不要行颈动脉造影。曾有在造影后发生大面积脑梗塞而死亡。 CT颈动脉三维成像 可以明确 诊断 血管造影术 血管造影术不是常规的检查 颈动脉造影术引起卒中的发生率0.5% - 1.2% 单独无创性检查可以明确诊断 血管造影仅是为进一步治疗服务 可以确定是否外科治疗和末梢血液循环状态 可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象 细线样图象 术前禁用颈动脉压迫试验(Matas)； 准备好大隐静脉，或人造血管补片，以备不测之需。 颈 动 脉 内 膜 剥 脱 术 分离颈动脉分叉，并置带，阻断后，用尖刀切开，用内膜剥离器剥离斑块。操作方法简单。 颈内动脉 颈外动脉 颈总动脉 术中使用颅脑超声，观测颈动脉阻断前后颅内血流量的变化，以及开放血流后微栓子进入颅内的情况。但实际上毫无意义，对手术无任何帮助。 术中颅脑多普勒监测 球囊阻断颈内动脉 如果斑块部位较高，建议不使用无创阻断钳，而用4F取栓导管插入颅底，充起球囊阻断血流，既防栓子进入颅内，又可防止颈内动脉因易脆而被阻断钳损伤。 同时又减少了对颈内动脉的过多分离。 舌下神经 急诊颈动脉切开取栓加CEA 右侧颈动脉内继发大量血栓 突发急性脑梗塞应争取尽可能早地手术。由于病人偏瘫或昏迷，手术风险大。 结 果 围手术期死亡率